甲状腺乳头状癌与甲状腺孤立性纤维瘤同时发生一例
抽象的
孤立性纤维瘤 (SFT) 是一种普遍存在的具有中等恶性潜能的间叶性肿瘤。头颈部的 SFT 很少见，占所有 SFT 的不到 0.1%。甲状腺孤立性纤维瘤 (SFTT) 则更为罕见。文献中记录的 SFTT 病例仅有 49 例，其中只有两例与乳头状甲状腺癌 (PTC) 同时发生。通过介绍同时发生的 PTC 和 SFTT 病例，我们旨在回顾与这种不寻常的并发病例相关的临床表现、诊断挑战、组织病理学特征和治疗策略。
一名 46 岁的北非女性患者，无既往病史，出现长达一年的颈部肿胀。颈部超声显示甲状腺右叶有两个结节，甲状腺左叶有一个结节。第一个右侧甲状腺结节，大小为 50 毫米，被归类为欧洲甲状腺影像和报告数据系统 (EU-TIRADS) III。第二个右侧甲状腺结节，大小为 15 毫米，和 25 毫米左侧甲状腺结节被归类为 EU-TIRADS IV。进行了全甲状腺切除术和双侧淋巴结清扫术。显微镜检查显示左侧结节和右侧 15 毫米结节对应于侵袭性 PTC。右叶的第二个结节对应于梭形细胞的增生，这些细胞排列成片状和波浪状或席纹状束，具有血管外皮细胞瘤样血管模式。梭形细胞边界不清，细胞核细长，无异形性。无有丝分裂。免疫化学染色显示梭形细胞 CD34 和 CD99 呈强阳性，且呈弥漫性阳性。平滑肌肌动蛋白、S100 和细胞角蛋白呈阴性。确诊为 SFTT 病例。最终诊断为同步性 PTC 和 SFTT。
我们介绍了第三例同步 PTC 和 SFTT 病例。这些肿瘤同时发生可能是偶然的。然而，需要进一步研究来评估这种关联的病理生理学和分子改变。
背景
甲状腺乳头状癌 (PTC) 是最常见的甲状腺癌组织学亚型，占所有病例的 80-90% [1]。它可能与其他甲状腺上皮肿瘤（良性或恶性）共存。然而，PTC 与原发性间叶性肿瘤同时发生的情况极为罕见 [2]。孤立性纤维瘤 (SFT) 是具有中等恶性潜能的间叶性肿瘤，很少发生在甲状腺中 [3]。文献中仅记录了 49 例甲状腺孤立性纤维瘤 (SFTT)，其中只有两例与 PTC 同时发生 [4,5]。通过介绍同时发生的 PTC 和 SFTT 病例，我们旨在回顾与这种不寻常的共病相关的临床表现、诊断挑战、组织病理学特征和治疗策略。
病例介绍
一名 46 岁的北非女性患者，无既往病史，出现长达一年的颈部肿大，且肿大逐渐增大。体格检查发现双侧可触及甲状腺结节。颈部超声检查显示甲状腺右叶有两个结节，甲状腺左叶有一个结节。第一个右侧甲状腺结节大小为 50 毫米，呈实性低回声，边界清晰，被归类为欧洲甲状腺影像和报告数据系统 (EU-TIRADS) III。该结节的细针抽吸 (FNA) 细胞学检查被归类为 Bethesda II，表明是良性病变。第二个右侧甲状腺结节大小为 15 毫米，左侧结节呈实性低回声，边缘不规则，有微钙化；两者均被归类为 EU-TIRADS IV。左侧结节的细胞学检查被归类为 Bethesda VI，诊断为 PTC。我们实施了全甲状腺切除术和双侧纵隔复发性淋巴结清扫术。甲状腺切除标本大体检查显示左下叶有一个 25 毫米的淡黄色、颗粒状、有光泽的结节。右叶有一个 55 毫米的实性、边界清晰的结节，上面有一个 20 毫米的钙化结节（图 1）。左侧结节的冰冻切片检查结果为乳头状癌。固定后的最终组织学检查显示左侧结节和右侧 20 毫米结节对应于具有乳头状结构的癌性增生。细胞增大，胞浆中等丰富，细胞核大、不规则、泡状、凹陷。染色质致密、聚集，核仁小，核膜增厚（图 2）。这些增生被纤维囊包围，纤维囊大量侵袭，延伸到邻近的实质。有血管栓子。我们得出结论：双灶性 PTC。双侧淋巴结转移来自 PTC。右叶 55 毫米结节对应于排列成片状和波浪状或席纹状束的梭形细胞增生。其特征是交替出现的低细胞和高细胞区域，具有血管外皮细胞瘤样血管模式。梭形细胞边界不清，细胞核细长，非非典型。没有有丝分裂（图 3）。在免疫化学上，梭形细胞对 STAT6、CD34 和 CD99 显示出强烈和弥漫的阳性。它们对平滑肌肌动蛋白、S100 和细胞角蛋白呈阴性。随后确认为 SFTT 病例。最终诊断为同步 PTC 和 SFTT。术后过程顺利。患者开始接受促甲状腺激素 (TSH) 抑制治疗。由于存在伴有淋巴结转移的 PTC，因此需要进行放射性碘 (RAI) 治疗。术后 9 个月，患者未出现 PTC 或 SFTT 远处转移的迹象。
图 1
甲状腺全切除标本大体检查：孤立性纤维瘤（粉色星号）与乳头状甲状腺癌（蓝色箭头）同时出现，前者表现为边界清晰的结节，切面为纤维性棕褐色，有囊性腔隙，后者表现为边界不清的黄白色钙化结节
图 2
甲状腺乳头状癌的显微镜检查：A具有乳头状结构的癌性增生（苏木精-伊红，×20）。B肿瘤细胞增大且不典型，具有中等丰富的细胞质和大、不规则、囊泡、凹陷的细胞核（苏木精-伊红，×400）
图 3
甲状腺孤立性纤维瘤的显微镜检查：AA 间叶增生，由排列成片状的梭形细胞和包裹甲状腺滤泡的席纹状束组成（苏木精-伊红，×20）；B 具有血管外皮细胞瘤样血管图案的细胞过多区域（苏木精-伊红，×100）；C 具有不清晰边界和细长、非典型细胞核的梭形细胞（苏木精-伊红，×400）。D 免疫组织化学研究：肿瘤细胞对 STAT6 表现出强烈和弥漫的阳性
讨论
1931 年，SFT 首次被描述为胸膜原发性肿瘤 [6]。此后，几乎所有解剖部位均有报道 [7]。目前，胸膜外 SFT 最为常见，约占所有病例的 70% [7]。头颈部 SFT 很少见，占所有 SFT 的不到 0.1% [8,9]。SFTT 极其罕见，文献中仅记录了 49 例。
文献中仅报道了两例同时发生 PTC 和 SFTT 的病例 [4,5]。这两例病例中的 PTC 均为单灶性，且 SFTT 位于对侧甲状腺叶。两例病例中的 SFTT 均未发现恶性的组织学征象。第一例患者为一名 70 岁的女性患者 [4]。SFTT 大小为 1.7 厘米，位于右叶，而 PTC 大小为 2 厘米，位于左叶。第二例患者为一名 78 岁的男性患者 [5]。SFTT 位于右叶，大小为 3.5 厘米。在对从对侧甲状腺叶采集的系统样本进行显微镜检查时偶然发现的 PTC，最大直径为 1 毫米。
相反，在我们的病例中，SFTT 是在双侧 PTC 检查过程中意外发现的。尽管关于 PTC 和 SFTT 同时发生的病理生理学的数据不足，但普遍接受的理论是 PTC 和 SFTT 彼此独立发展。由于两种肿瘤的组织发生不同，同一患者同时出现这两种肿瘤可能是巧合 [4]。PTC 起源于甲状腺的滤泡细胞，而 SFTT 起源于间充质细胞，它们属于不同的细胞谱系。
SFTT 主要发病于中年人，平均年龄为 54.5 岁 [28–88] [10]。目前尚无在儿童或青少年中诊断出 SFTT 的病例 [10]。与其他解剖部位的 SFT 类似，SFTT 也没有性别偏好 [11]。它们通常表现为缓慢生长的颈部无痛肿块 [11]。邻近器官受压引起的症状，如呼吸困难、吞咽困难和发音困难，主要见于大型肿瘤 [11,12]。在半数病例中，肿瘤大小超过 5 厘米，平均大小为 5.8 厘米 [2–8, 8–13] [10]。在我们介绍的病例中，SFTT 为 5.5 厘米。
由于 SFTT 罕见且临床和放射学特征不具特异性，因此术前诊断 SFTT 可能很困难。SFTT 的患病率可能被低估，因为体积小、生长缓慢且缺乏令人担忧的影像学特征的 SFTT 不太可能进一步检查，或可能产生无法诊断的 FNA [8]。超声通常可识别边界清晰的实性低回声结节，偶尔可识别囊性回声区 [3,4,5,9]。
使用 FNA 进行术前 SFTT 诊断具有挑战性，因为抽吸物由于细胞含量低而通常无法诊断 [11]。在少数情况下，单细胞涂片可能显示裸露的细胞核或一些粘连不全的梭形细胞，背景为无定形嗜酸性胶原化物质 [13]。在文献报道的病例中，只有三例细胞学检查提示诊断 [3]。使用抗 CD34 抗体对 FNA 细胞块制备样本进行免疫组织化学分析为诊断过程提供了额外的理由 [3]。在我们的病例中，FNA 细胞学检查为良性，未显示 SFTT 的迹象。
大体检查时，SFTT 通常表现为边界清晰的结节，切面呈纤维状，呈白色至棕褐色 [11,14]。可能出现囊腔和出血 [9,11]。
在显微镜检查中，SFT 的特征是细胞稀少区域（瘢痕疙瘩样胶原蛋白）和细胞过多区域交替出现，并伴有分支血管外皮瘤样血管 [15]。它们由均匀的梭形细胞组成，细胞质稀少，呈杂乱无图案、席纹状或纤维瘤状排列 [15]。基质为胶原质 [11]。肿瘤内常见正常甲状腺滤泡，不应视为相邻甲状腺实质的实际侵袭 [9]。相反，它代表了成分的混合或融合 [11]。在免疫组织化学分析中，肿瘤细胞对 CD34、CD99、BCL2、波形蛋白和 STAT6 具有免疫反应性。它们会损害 TTF1、甲状腺球蛋白、降钙素、细胞角蛋白、结蛋白、CD117、PS100 和神经内分泌标志物 [15]。
12q13 染色体上的 NAB2 和 STAT6 基因融合已被确认为 SFT 的特征性分子畸变 [14,16]。NAB2–STAT6 融合导致 STAT6 核易位，可使用抗 STAT6 抗体通过免疫组织化学检测 [9]。因此，该抗体大大提高了 SFT 的诊断精度，是一种高度敏感和特异性的标志物 [3]。它目前被认为是最可靠的诊断工具 [3]。只有实性和弥漫性核表达才应被视为阳性，因为除 SFT 以外的肿瘤中有时也会出现局部弱核和细胞质染色 [11]。在我们的病例中，肿瘤细胞表现出弥漫性和强烈的 STAT6 染色。
只有在排除其他表现出梭形细胞形态的甲状腺肿瘤后才能确诊 SFTT [10]。仅通过形态学区分 SFTT 与其他梭形细胞肿瘤可能具有挑战性 [17]。免疫组织化学分析是区分 SFTT 与其他类似梭形细胞病变的唯一诊断工具 [9]。PTC、滤泡性腺瘤、滤泡性癌和髓样癌等上皮肿瘤偶尔会表现出梭形外观，类似于 SFTT [9]。这些肿瘤中的梭形细胞被认为是化生的，对 TTF-1、细胞角蛋白和甲状腺球蛋白呈阳性，不表达 STAT6 或 CD34 [9]。鉴于存在与 PTC 相对应的其他两个结节，具有纤维瘤病样基质的

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