根治性子宫切除术后卵巢扭转——妇科急症：病例系列
抽象的
卵巢扭转是一种外科急症，卵巢扭转或撕裂其韧带支撑，可能损害卵巢和输卵管的血管供应。它占所有急性妇科急症的 2-3%，但很少有报道称这种情况发生在子宫切除术后。
虽然已明确腹腔镜子宫切除术后可能发生卵巢扭转，但我们报告了据称具有预防作用的卵巢移位悬吊术或卵巢固定术后罕见的卵巢扭转发生情况。这凸显出需要进一步评估腹腔镜手术技术，以防止术后发生这种极其痛苦的妇科疾病。
我们报告了两例因宫颈恶性肿瘤而接受腹腔镜子宫根治性切除术后发生卵巢扭转的病例。两名患者均为白人、经产、绝经前女性，年龄分别为 37 岁和 39 岁。
卵巢移位悬吊术是首次手术，目的是在患者因手术升级而需要术后盆腔放射治疗时保留卵巢功能。两名患者均接受了紧急腹腔镜扭转复位术，其中一名患者因宫颈癌复发而发生扭转。
据估计，在子宫切除术后，附件扭转的发生率为 1% 至 8%。这是一种难以诊断的疾病，需要谨慎的病史采集、相关检查以及考虑腹腔镜检查的低门槛才能形成必不可少的临床敏锐度。不幸的是，子宫切除术后卵巢悬吊并不能排除未来卵巢扭转的可能性。随着绝经前女性宫颈癌发病率的上升，据报道，英国 25-34 岁年龄段的宫颈癌发病率上升了 37%（英国国家癌症登记和分析服务，英国公共卫生部，2021 年），需要进一步研究以改进技术，以便在接受宫颈癌手术治疗的同时为这些患者安全保留卵巢。
介绍
卵巢扭转是一种外科急症，卵巢扭转或撕裂其韧带支撑，可能损害卵巢和输卵管的血供 [1]。卵巢扭转占所有急性妇科急症的 2-3% [2]。卵巢扭转是一种临床诊断，但彩色多普勒超声检查已被视为支持卵巢扭转诊断的临床辅助手段 [3]。然而，这种方法应谨慎使用，不能取代临床敏锐度。研究表明，彩色多普勒超声检查在排除卵巢扭转方面并不可靠，因为只有 18.6% 的卵巢扭转病例未见多普勒血流，这表明其敏感性和阴性预测值较低 [4]。
虽然据报道患者在子宫切除术后很少发生卵巢扭转，但我们报告了两例因宫颈恶性肿瘤而接受腹腔镜根治性子宫切除术后卵巢扭转的病例。在初次手术中进行了卵巢转位悬吊术，以便在患者因手术升级而需要术后盆腔放射治疗时保留卵巢功能。这些病例强调需要审查当前进行卵巢悬吊的技术。至关重要的是防止这些患者也经历卵巢扭转，卵巢扭转会导致再次接受腹腔镜检查甚至开腹手术，这可能会带来身体风险和精神痛苦。作为临床医生，建议高度怀疑并在短时间内进行早期干预。
背景
卵巢扭转是一种妇科急症，由于临床症状不具特异性，因此通常很难做出明确诊断。早期诊断和干预通常需要诊断性腹腔镜检查、扭转复位和再悬吊，这可通过保留血液供应来帮助卵巢存活。通过维持卵巢循环，这会减慢组织损伤的速度并导致缺血/再灌注 (I/R) 损伤 [5]。在 IR 损伤中，卵巢缺血导致无氧代谢状态，从而导致 ATP 产生减少并影响离子通道功能。一旦通过扭转复位发生再灌注，就会形成过量的自由氧自由基，活性氧 (ROS) 会导致自噬、有丝分裂凋亡、坏死、坏死性凋亡和细胞凋亡，导致细胞死亡。然而，在临床坏死的卵巢中已经发现了活卵泡，目前手术的目的应该是扭转复位。
据报道，子宫切除术后扭转的发生率较低，每 1000 例子宫切除术中发生率为 7.91 例 [6]，但文献表明，腹腔镜手术术后附件扭转的发生率可能更高 [7]。一些作者建议在子宫切除术期间进行额外的卵巢悬吊术可能会降低这种风险。
我们介绍了两例患者在初次腹腔镜子宫切除术中进行了卵巢悬吊术，但均经腹腔镜确诊为卵巢扭转的病例。
病例介绍
一名 39 岁的白人女性患者出现急性腹痛、盗汗、体重明显下降和呼吸困难等症状。
5 年前她被诊断出患有 1b1 期宫颈鳞状细胞癌 (SCC)，并于 2015 年接受了选择性全腹腔镜子宫根治性子宫切除术 (TLRH) 和双侧盆腔淋巴结肿大及卵巢移位术。
在急性发作期间，腹部和骨盆计算机断层扫描 (CT)（图 1a）显示“左髂窝处有 6 厘米混合密度肿块，毗邻左结肠和小肠，并带有手术夹——这代表卵巢移位。”
图 1
a 计算机断层扫描显示 6 厘米 LIF 肿块，带有明显的手术夹（红色箭头指向手术夹）
她接受了紧急腹腔镜检查，结果证实左卵巢和输卵管扭曲，与左盆腔侧壁、结肠和结肠系膜粘连。左卵巢无法安全地从结肠分离，因此患者接受了左输卵管卵巢切除术，前切除术和结肠与直肠吻合术。组织学检查显示 3 级鳞状细胞癌，与之前宫颈癌转移至左卵巢和输卵管并侵入粘连结肠相符。
一名 37 岁的白人女性患者在初次手术后 3 个月出现严重盆腔疼痛和腹部腹膜炎症状。在诊断为宫颈侵袭性鳞状细胞癌 1b1 期后，她接受了 TLRH 治疗，出现双侧盆腔淋巴结肿大和卵巢移位。
她接受了超声检查 (USS)（图 2a），结果显示右中腹部有一个 6.5 cm × 5.2 cm 的卵巢，没有彩色多普勒血流。扫描该区域时，注意到患者明显疼痛。腹部和盆腔 CT 扫描（图 2b）显示双侧卵巢位于上腹部，彼此靠近，较外侧的卵巢明显增大，尺寸为 7 × 6 × 6 cm，周围无炎性改变，但盆腔内有游离液体。她继续接受诊断性腹腔镜检查（图 2c），结果证实右侧卵巢扭转，卵巢在其蒂上扭转，导致输卵管积血。该患者接受了右侧腹腔镜输卵管卵巢切除术，组织学检查证实为急性附件扭转。
图 2
a 超声 (USS) 扫描显示 6.5 厘米 × 5.2 厘米右卵巢，无多普勒彩色血流。b CT 扫描显示 7 厘米 LIF 肿块，带有手术夹。c 卵巢扭转和相关输卵管积血的腹腔镜图像（红色箭头指向金属手术夹）
调查
见图1
见图2
鉴别诊断
腹腔镜子宫切除术后患者可能出现多种症状，术后腹痛是常见症状 [8]。可能更常见的症状包括便秘、尿潴留或感染、膈肌刺激导致肩痛或腹部感染。其他更令人担忧的鉴别诊断可能包括深部感染导致脓肿或积液、出血以及肠道/膀胱或输尿管等其他器官受损 [9]。临床医生应考虑术后出现症状的时间范围和手术范围。如果对卵巢及其韧带进行了操作，卵巢意外是需要检查的重要鉴别诊断。
结果和后续行动
该患者接受了辅助化疗（四个周期的顺铂和拓扑替康）以降低复发风险。她仍在接受临床肿瘤科医生的护理，每年的 CT 扫描均未显示复发迹象。
本病例的组织学性质为良性。她仍在接受妇科肿瘤科的随访，随访期为 6 个月，未发现疾病复发的迹象。
讨论
Asfour 等人 [10] 的系统评价发现，子宫切除术不是附件扭转的危险因素。但据估计，术后附件扭转的发生率为 1% 至 8% [6]。该领域的研究不断发展，考虑到了子宫切除术的不同手术技术。
这些方法包括经腹、经阴道、传统腹腔镜、机器人辅助腹腔镜和经阴道自然腔道内镜手术 (vNOTES) [11]。在决定方法时，有多种影响因素，例如临床指征、患者、手术技巧和患者偏好。传统阴道方法被认为是所有方法中恢复最快的，但它不再是良性或早期恶性疾病的首选方法。与经腹子宫切除术相比，微创手术（如腹腔镜手术）的围手术期发病率较低 [12]，术后疼痛和镇痛药物的使用水平也显著降低 [13]。腹腔镜检查可减少失血量、术后并发症、住院时间，并改善美容效果 [11]。
然而，有报道称，腹腔镜子宫切除术发生附件扭转的风险明显高于更传统的腹部或阴道手术 [14]。Valentine 等人 [15] 报告称，腹腔镜手术后卵巢扭转的患病率为 86%，腹部手术后为 9%，阴道手术后为 6%。他们报告称，附件扭转可能发生在高达 1% 的术后病例中。此外，他们承认，这一比例仅反映有症状的扭转病例，并不包括任何无症状病例。
腹腔镜子宫切除术后卵巢扭转的潜在因素包括：（1）卵巢动员的手术技术，（2）卵巢创伤，和（3）腹腔镜手术后粘连形成[6]。
腹腔镜技术已被证实可减少术后粘连，因为减少了组织操作[16]，腹腔内湿度更高[17]。然而，腹腔镜子宫切除术可能因缝合材料而导致更高的卵巢扭转率，例如，聚乙醇酸缝合线会导致更多的材料粘附并导致感染性粘连[18]。
宫颈癌腹腔镜手术 (LACC) 试验研究了对于早期宫颈癌患者，微创手术 (腹腔镜或机器人辅助子宫切除术) 后的生存结果是否与开放腹部根治性子宫切除术相同。这项随机对照试验意外地发现，与开放手术相比，微创根治性子宫切除术的死亡率高 6.6 倍、无病生存率低、局部区域复发率和总体生存率高 [19]。他们提出了微创组肿瘤学结果较差的几个潜在原因，例如使用子宫操纵器与肿瘤溢出有关，以及充气气体对肿瘤细胞生长的影响，Konget al. [20] 也报告了这一点。然而，必须指出的是，LACC 试验肯定对外科医生的学习曲线产生了负面影响 [21]，因为它导致微创癌症手术的使用大幅减少 [22]。
此外，Ravid 等人认为，在腹腔镜子宫切除术中同时进行预防性输卵管切除术会导致卵巢扭转率上升。这种方法

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