在资源匮乏地区，对患有路德维希心绞痛和高血压的老年患者进行有效的双侧浅表颈丛盲法阻滞以插入气管切开管：病例报告
抽象的
路德维希咽峡炎是一种罕见的、快速蔓延的颌下、下颌下和舌下坏死性危及生命的广泛性口底软组织蜂窝织炎，可因气道阻塞而导致致命的并发症。目前，很少有已发表的研究评估浅表颈丛阻滞对气道手术的疗效，文献中也没有关于气道管理的一致意见。已发表的建议各不相同，是基于作者自己的经验和可用资源。本报告旨在通过进行区域麻醉来深入了解危重患者的管理，减少心血管和呼吸系统的并发症。
我们报告一名 70 岁患有高血压的黑人埃塞俄比亚女性患者，美国麻醉师协会体质状态评分 III 级，患有高血压，她被外科医生收入院治疗。外科医生诊断她患有路德维希心绞痛。经过充分的体格检查和实验室检查后，她来到手术室，用浅表颈丛阻滞探查和引流脓肿。她安全抵达成人重症监护室接受频繁抽吸。阻滞有效直至术后 6 小时（视觉模拟评分法）（2/10），她的生命体征在术后整个期间保持稳定，外科医生在 10 天后拔除气管切开管。患者的血流动力学状态和呼吸努力令人满意，15 天后出院。
正确的气道管理对于路德维希心绞痛患者的生存至关重要。根据最近的研究，越来越多的路德维希心绞痛患者需要进入重症监护病房进行气管插管和机械呼吸。然而，重症监护是否能降低路德维希心绞痛患者的死亡率尚不确定。最后，建议进行样本量大、证据水平强的研究，以得出浅表颈丛阻滞对气道紧急手术的有效性结论。
路德维希心绞痛患者的气道管理具有挑战性。临床医生必须采取预防措施，并根据各种情况做出明智的决定，包括医疗机构的设备可用性，例如光纤插管设备；麻醉师的经验水平，例如进行浅表区域阻滞和良好的面罩通气；以及患者就诊时的医疗状况。因此，干预需要迅速进行，以避免气道阻塞和进一步的并发症。
介绍
路德维希心绞痛是一种罕见的、迅速蔓延的、颌下、下颌下和舌下坏死性、危及生命的口底和颈部软组织大面积蜂窝织炎，可因气道阻塞而导致致命的并发症。这在目前的实践中并不常见 [1]。路德维希心绞痛较少与多种需氧菌、厌氧菌以及真菌有关，包括口腔菌群，如链球菌和葡萄球菌 [2,3]。路德维希心绞痛有几种病因和危险因素。70% 的路德维希心绞痛病例是由牙源性感染引起的 [4]。患者年龄通常在 20 至 60 岁之间，男性占多数 [5]。目前，很少有发表的研究评估浅表颈丛阻滞对气道手术的疗效，文献中也没有关于气道管理的一致意见。已发表的建议各不相同，且基于作者自身的经验和可用资源 [6,7]。本报告旨在通过实施区域麻醉来减少心血管和呼吸系统并发症，从而为危重患者管理提供见解。本报告符合病例报告 (CARE) 指南。
病例介绍
我们报告了一名 70 岁黑人埃塞俄比亚女性的病例，她患有高血压，美国麻醉师协会身体状况 III 级，她被诊断患有路德维希咽峡炎，该咽峡炎继发于 20 和 30 号牙齿的牙周脓肿，随后入院。尽管接受了抗生素治疗，患者仍然出现吞咽和呼吸困难。她在自主呼吸时突然开始脱氧（氧饱和度为 88-90%）。她有心动过速（心率为每分钟 110 次）和嗜睡症状。
她有高血压家族史，但没有因社会心理相关原因入院史；她社会经济地位良好，没有糖尿病、哮喘或其他遗传相关疾病等慢性病家族史。
入院时患者患有高血压，基线血压为 144/85 mmHg，呼吸困难和缺氧（图 1）。她还服用抗高血压药物硝苯地平（10 mg，每日三次）和β受体阻滞剂普萘洛尔（20 mg，每日两次）一年。她的实验室参数，例如血红蛋白水平为 14.2 g/dl 和白细胞计数为 13 × 109/L，以及通过超声成像，被作为诊断方式进行检查。由于脓肿，超声扫描很有挑战性，之后进行了颈部超声检查，发现大面积脓肿，估计体积为 80 ml。
图 1
基于时间的患者术中血流动力学状态
医疗团队积极抢救她，并将她送至手术室进行颈部探查（脓肿引流）和气管切开术。到达手术室时，她在便携式鼻氧下的血氧饱和度为 94-95%。我们进行了气道和系统性体格检查。不幸的是，很难张开嘴来确定 Mallampati 评分、甲颏距离和胸骨距离。胸部听诊时，她双肺的空气进入量减少，但收缩压和舒张压音听得清楚。随后，我们与患者和家属就盲目双侧浅表颈丛阻滞与氯胺酮镇静的风险和益处进行了良好的沟通，不存在语言障碍或文化或经济挑战。我们获得了患者的知情书面同意，同意使用医疗信息和图像进行出版。我们应用心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压和心包听诊来在术中监测氧合和灌注。由于患者禁食且因长时间禁食 (NPO) 而出现低血糖症状，我们为患者注入了 500 毫升生理盐水和 500 毫升 10% 葡萄糖，然后我们预先为患者注入了 10 毫克甲氧氯普胺和 4 毫克地塞米松。此外，我们还注入了 80 毫克 2% 纯利多卡因，以在气管切开管插入期间抑制患者气道的呕吐反射。
我们用碘和酒精消毒溶液进行皮肤准备，然后通过将头部转开并将其放在表面上来保持适当的位置。注射小剂量芬太尼（25 µg）以避免因高剂量和注射疼痛而导致的晚期呼吸抑制。然后，我们使用标志技术，在前内侧阻滞的每一侧注射 10 毫升，目标是胸锁乳突肌的中点。然后我们观察了并发症和阻滞的开始。患者的钳夹视觉模拟评分为 1/10。她没有抱怨任何并发症，并且术中生命体征稳定（图 2）。
图 2
通用视觉模拟评分疼痛评估工具的示意图
开始探查，发现深部软组织及颈前外侧有明显的急性坏死性炎症，探查充分，脓肿引流成功后，给予双氧水及生理盐水冲洗。
尽管如此，路德维希心绞痛是一种渐进性的蜂窝织炎，经常因气道阻塞导致的缺氧而导致死亡。随后的深颈部感染会使路德维希心绞痛复杂化。我们研究了潜在病因和常见情况，并通过几份病例报告讨论并讨论了路德维希心绞痛的重要尸检结果。
术后结果和随访
团队将她收入重症监护室进行频繁吸痰。阻滞在术后 6 小时内有效（视觉模拟评分为 2/10），她的生命体征在整个术后期间保持稳定，外科医生在 10 天后拔除气管切开管，确保血流动力学状态令人满意，血氧饱和度和血压分别为 96% 的血氧饱和度和 124/74 毫米汞柱，并有自主呼吸。团队对她进行了全血细胞计数 (CBC) 检查，发现白细胞计数为 6.4×109/L，还进行了免费颈部超声检查。15 天后，她出院。
临床讨论
对于麻醉师和外科医生来说，治疗路德维希心绞痛患者极其困难，因为气道困难、需要手术操作气道以及吸入风险。缺乏适当的口腔保健会使孕妇容易患牙源性感染，从而导致严重的并发症。有时患有慢性疾病、年老或怀孕或未接受充分牙科保健的人更容易患牙源性感染，从而导致严重后果。
正确的气道管理对于被诊断为路德维希心绞痛的患者的生存至关重要。麻醉师的经验和患者的状况决定了应采用保守还是积极的气道保护策略。路德维希心绞痛患者最常用的插管技术是光纤插管、选择性气管切开术和清醒盲鼻插管。直接喉镜检查经常会因舌头向后移位而失败。在严重气道受损的情况下，尝试了清醒光纤插管。一些研究人员建议在神经阻滞下进行手术气管切开术，作为无法插管患者的一种选择。
超声检查可能有益，尤其是对于无法仰卧的患者。由于存在快速气道损伤的风险，如果可以进行麻醉和耳鼻喉科检查，立即会诊可能会有所帮助。在急诊科，软插管内镜检查和外科气道准备是气道干预的主要方法。医疗团队将这些患者转至重症监护病房进行密切的气道随访 [4,8]。
由于不同的研究支持使用类固醇治疗路德维希心绞痛，因此很少有报道描述使用类固醇治疗路德维希心绞痛。虽然类固醇是否有效果还不是绝对清楚，但迄今为止记录的病例表明使用类固醇可能有好处，并不表明类固醇有有害影响 [9]。
根据最近的研究，越来越多的路德维希心绞痛患者需要进入重症监护病房进行气管插管和机械呼吸。然而，尚不确定重症监护是否能降低路德维希心绞痛患者的死亡率或住院时间 (LOS)。严重感染的患者可能需要在手术室反复切开和引流[10,11]。
Pandite 等人开展的系统评价显示，与其他涉及深部注射的技术相比，浅中颈丛阻滞更安全。如果两种方法同样成功，那么在大多数情况下，使用不良副作用发生率较低的技术似乎是明智的选择 [12]。
根据 Guptaet al. 的研究，15 例病

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元