一名中年埃塞俄比亚女性原发性不明腺癌伴有充血性心力衰竭：病例报告
抽象的
心力衰竭是原发灶不明的恶性肿瘤转移性疾病的一种罕见表现，需要进行大量检查才能确定原发部位。对于出现常见临床综合征的患者，初步考虑罕见病因具有挑战性。
一名 35 岁的黑人女性出现静息时呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、胸痛、带血的咳嗽和发烧症状，持续 2 周。在同一周内，她还出现进行性身体肿胀、易疲劳、食欲不振和腹痛。身体影像学检查显示大量胸腔和心包积液、转移性肝病变以及双侧肺血管节段和亚节段充盈缺损。心包和胸腔积液细胞学检查提示恶性积液。肝脏病变和芯针活检表明来源不明的腺癌，癌胚抗原水平也显著升高。
原发性不明腺癌通常表现为晚期，并伴有部位转移的临床特征。本病例强调，心力衰竭是原发性不明腺癌的罕见首发表现。
背景
原发灶不明的癌 (CUP) 是一种罕见的转移性疾病，无法确定原发肿瘤部位 [1]。与其他癌症相比，CUP 的特点是早期转移性播散且通常具有侵袭性 [2]。它们是异质性肿瘤，对医生来说仍然是一个诊断和治疗难题 [3]。它是在使用各种血清生物标志物检测、成像方式和组织学分析进行大量工作后得出的排除性诊断 [4]。该诊断的发生率随着年龄的增长而增加；大多数患者在诊断时出现至少涉及两个部位的转移 [5]。最常见的组织学类型是腺癌 (70%)，其次是低分化癌 (30%) [5,6]。
它们常累及肺、胰腺、肝胆道和肾脏，但也可能具有不可预测的转移模式 [7,8]。CUP 与其他转移性癌一样，累及心肌，但心包极为罕见 [4]。大多数（超过 90%）心脏继发性癌症在临床上无明显表现，经常在尸检中发现，CUP 也不例外 [9]。此前，已发表一些因 CUP 导致心包填塞的病例报告 [10,11]。这表明，心力衰竭作为迄今未确诊的原发性不明癌症的主诉特征并不常见。我们描述了一例以心力衰竭和心包填塞为首发表现的 50 岁女性患者，该患者因心力衰竭为主要症状约 2 周而入院。尽管广泛搜索了 PubMed、Google Scholar 等热门数据库，但从未有类似病例被报道或发表。这种罕见病因表现为心力衰竭等常见临床综合征，可能很容易被忽视，导致诊断困难，并成为临床医生的学习案例。
病例介绍
一名 35 岁的女性埃塞俄比亚患者到叶卡捷琳堡第十二医院医学院急诊科就诊，主诉静息时呼吸困难、端坐呼吸、严重的阵发性夜间呼吸困难、胸痛、带血的咳嗽和呕吐物（每天 2-3 次），持续 2 周。患者身体逐渐肿胀，先从下肢开始，随后全身肿胀，容易疲劳，食欲不振，间歇性高热，上腹部灼热感持续相同时间，且持续一周。患者在过去 2 个月内还出现了体重减轻和疲劳，但具体程度不详。除此之外，患者没有已知的合并症，也没有吸烟或饮酒等危险行为、药物或恶性肿瘤家族史。患者已婚，有四个孩子，没有不良的产科病史。她的职业是务农，一直生活在农村。她从未因类似投诉被收治。
患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分（满分15分），无记忆、力量或肌张力异常。患者呼吸困难，在大气中氧饱和度为70%，呼吸频率为30-35次/分钟，脉搏为120次/分钟。患者有高热记录，最高温度为39.50℃，血压可以维持。乳房超声检查和乳房X光检查报告正常。在可触及的区域未检测到淋巴结肿大。
胸部检查显示胸腔积液的征象，影像学检查也发现了这一点并进行了分析。胸部增强计算机断层扫描 (CT) 显示心包积液（图 1A）和多灶性肺炎（图 1B）。CT 血管造影显示双侧下叶节段性肺动脉充盈缺损，提示有肺栓塞（图 1B）和双侧胸腔积液（图 1B）。细胞学涂片显示间皮细胞、中性粒细胞和散在的单个大型非典型细胞簇，其核仁明显，提示为恶性积液。多发性骨髓液分析以淋巴细胞为主，葡萄糖（82 毫克/分升）、蛋白质（2.2 克/分升）和乳酸脱氢酶 (LDH) 为 592 毫克/分升。
图 1
A 和 B 计算机断层扫描显示心包积液（A，红色箭头）、实变（B，绿色箭头）、双侧充盈缺损（B，紫色箭头）和双侧胸腔积液（B，蓝色箭头）
颈静脉压升高，心音低沉。超声心动图显示大量心包积液，具有心脏压塞特征，射血分数保留（EF 65%），三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）大于 18 毫米。心电图 (ECG) 仅显示窦性心动过速和电轴偏差（图 2）。立即进行心包穿刺术，取出约 250 毫升出血性液体，并固定心包窗。重复超声心动图成像显示尺寸缩小。心包液的细胞学报告有大量淋巴细胞以及具有明显核仁的非典型恶性细胞，提示恶性积液。
图 2
心电图显示心电轴右偏，伴有心动过速
腹部检查阳性，积液征象，未发现可切除器官。腹盆腔CT扫描显示肝脏增大，肝脏多发低信号病变，提示有转移（图3）。盆腔器官（包括卵巢和子宫）未发现病变。对肝脏病变进行穿刺活检，结果显示继发性腺癌。
图 3
腹盆腔计算机断层扫描显示肝脏增大、衰减降低，肝脏有多个低密度病变，伴有微小增强病变（蓝色箭头），提示有转移
诊断为恶性大量心包积液引起的心力衰竭，该积液为播散性腺癌和不明原发性癌，累及肺、胸膜、心包和胃肠道。患者诊断为左上肢广泛深静脉，双侧分段性肺栓塞，可能为播散性CUP所致。检查结果还显示叠加多灶性肺炎和轻度慢性病性贫血。
初始全血细胞计数显示白细胞增多，白细胞计数为 24 × 103/mL，中性粒细胞占主导地位（91%），红细胞计数为 3.7 × 106/µL，轻度正细胞性贫血[血红蛋白 (Hgb) 11.2 mg/dl]，平均红细胞体积 (MCV) 为 81.2 fl，血小板严重减少（66 × 103/µL）。肺炎抗生素治疗后，全血细胞计数恢复正常（Hgb 除外）。胆红素水平正常，天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 增加 7 倍以上（263 U/L），而丙氨酸转氨酶 (ALT) 增加 9 倍以上（332 U/L）。血清电解质（Na+ 除外，有轻度低钠血症，129 mEq/L）和肾功能检查正常。白蛋白偏低（2.12 g/dl）。乳酸脱氢酶 (LDH) 水平较基线（592 U/L）增加近两倍。人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒无反应。血液和胸腔积液培养无生长。癌胚抗原 (CEA) 增加至基线的 400 倍以上（1000 µg/L）。
患者被收入普通病房。心胸外科医生和心脏病专家为他们实施了心包开窗和右侧胸管插入术（见上文的抽吸量）。对恶性胸腔积液进行了间歇性治疗性胸腔穿刺。一旦呋塞米的负荷剂量（60 毫克）产生足够的尿量，则维持该剂量每天三次（TID）。然后降级，出院时她服用了每天两次（BID）20 毫克的口服剂量。开始使用标准剂量的依诺肝素治疗肺血栓栓塞症和左上肢急性广泛性深静脉血栓形成。住院期间给予依诺肝素 40 毫克皮下注射 BID，由于财务问题，出院时改为每天口服 5 毫克华法林。按照国家标准治疗方案，用头孢他啶（1 克，静脉注射，每日三次）和万古霉素（1 克，静脉注射，每日两次）治疗多灶性肺炎。用强效止痛药（吗啡 5 毫克，静脉注射，每日三次）控制疼痛，然后逐渐减量并停药。她还接受了溃疡预防治疗。患者住院 14 天后出院，病情明显好转，并被安排到医院的肿瘤科。因此，对于原发性癌症，她接受了一轮化疗（卡铂/紫杉醇）。由于财务问题，她在随访中失联，出院后 4 个月内在家中去世。
讨论
本报告详细介绍了一名中年女性腺癌病例，其原发原因不明，最初表现为心力衰竭症状，并伴有胸部感染。患者接受了腹部和胸部 CT 扫描、超声心动图、胸膜和心包体液分析、肝脏病变芯针活检和其他实验室检查。
CUP 转移最常发生在实体器官部位，如肺、胰腺、肝胆道和肾脏 [12]。心脏转移通常无明显症状，但可导致心包积液（伴或不伴填塞）、心力衰竭或瓣膜功能障碍以及全身或肺栓塞 [13]。由于恶性心包积液会逐渐增多，心包填塞导致的血流动力学不稳定引起的心力衰竭是 CUP 患者的罕见症状 [14]。此前，很少有报道将心包填塞作为未确诊原发灶的癌症的首发表现 [10,11]。我们的病例中，患者为原发灶不明的腺癌患者，并出现了心力衰竭症状和心包填塞。
癌症患者（包括 CUP 患者）罹患多种心血管疾病亚型和死于心血管疾病的风险更大 [13]。这可能与心血管疾病和癌症的共同机制有关，包括慢性炎症、氧化应激、代谢失调、潜力不明的克隆性造血、微生物群落失调、激素影响、细胞衰老和机械并发症 [15]。一些抗肿瘤药物具有心脏毒性并会诱发心血管疾病，尽管这不太可能是一种机制，因为我们的患者在开始

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