双侧嗜铬细胞瘤术后早期活动期循环特点：一例报告
抽象的
嗜铬细胞瘤的手术治疗与循环动力学不稳定有关，因此术后患者必须在重症监护室接受系统管理。指南中未描述嗜铬细胞瘤术后的早期活动，据我们所知，尚无专门针对术后早期活动期间的循环动力学的报道。
一名 31 岁的日本女性被诊断患有双侧嗜铬细胞瘤，并在我院接受了二期肾上腺切除术以治疗双侧嗜铬细胞瘤。我们在术后第 1 天和第 4 天评估了被动直立姿势下的循环动力学。她被放置在倾斜床上，平卧位（头部 0°）15 分钟，被动直立姿势（60°）15 分钟，然后再次平卧 10 分钟。在被动直立姿势下，收缩压和舒张压均下降，心率在约 10 分钟内增加 10 次/分。从被动直立姿势改变为平卧位后，心率下降到比被动直立姿势之前平卧时的水平更低。术后第 4 天进行了相同的测量。收缩压在被动直立姿势下下降，但舒张压保持不变。被动直立姿势后心率也比手术后第二天更早增加。当患者从被动直立姿势恢复到平卧位时，心率与手术后第二天被动直立姿势前的水平相比进一步下降。
由于肾上腺素和去甲肾上腺素分泌相对减少，嗜铬细胞瘤手术后循环动力学可能会波动。在这种情况下，患者的反应可能在术后第四天接近正常，但在患者被动直立姿势后平卧时，术后第一天和第四天都观察到循环动力学波动。尽管随着围手术期管理指南的发展，嗜铬细胞瘤患者围手术期循环动力学的显著变化已大大改善，但在早期活动期间和活动结束后仍应仔细监测循环动力学。
背景
嗜铬细胞瘤是具有内分泌活性的肾上腺肿瘤。手术治疗经常导致血流动力学不稳定。术中，儿茶酚胺在刺激下分泌过多会导致手术引起的高血压，而肿瘤切除后血液中儿茶酚胺的快速下降会引发血流动力学不稳定，例如低血压 [1]。因此，术中和术后，仔细监测和调整静脉输液和循环药物至关重要。通过制定指南，围手术期管理取得了进展，大大减少了围手术期并发症 [2,3]。
嗜铬细胞瘤手术治疗后，需要在重症监护病房 (ICU) 对患者进行系统管理 [1]。早期活动是 ICU 系统管理的重要组成部分，可提高术后患者出院时的功能独立性 [4]。直立耐受性对于术后患者早期活动非常重要，并且由于早期活动期间存在心脏波动的风险，因此需要进行心脏监测 [5,6,7]。然而，目前的指南中尚未描述嗜铬细胞瘤术后早期活动，这可能会导致循环波动。据我们所知，尚无研究专门检查术后早期活动期间的循环动力学。嗜铬细胞瘤手术后早期活动的安全性仍不清楚 [2,3]。
本病例报告评估了我院因双侧嗜铬细胞瘤接受二期肾上腺肿瘤切除术的患者在术后第 1 天和第 4 天早期活动期间的循环动力学。
病例介绍
一名 31 岁的日本女性来到我们医院。她被诊断患有甲状腺髓样癌，并在 11、19 和 20 岁时接受了三次全甲状腺切除术，并接受常规左旋甲状腺素钠治疗。基因检测显示诊断为与外显子 11 密码子 634 的 aRET 病理变异相关的 MEN2A，她正在接受随访。她的父亲也被确诊患有 aRET 突变并被诊断患有 MEN2A，但她的姐姐没有表现出相同的突变。虽然她没有表现出任何明显的症状，但在手术前一年进行的后续计算机断层扫描 (CT) 扫描发现双侧肾上腺肿块，最大可达 60 毫米，排列成念珠状。后续评估证实了双侧嗜铬细胞瘤的诊断。随后，她在本次手术前 9 个月接受了腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术。所有诊断和治疗均在广岛大学医院进行。对左肾上腺切除术前收集的 24 小时尿液进行分析，结果显示肾上腺素 86.4 μg/天（3.0-41.0）、去甲肾上腺素 297.6 μg/天（31.0-160.0）、多巴胺 1177.6 μg/天（280.0-1100.0）、甲基肾上腺素 1.87 mg/天（0.04-0.18）和去甲甲基肾上腺素 2.22 mg/天（0.10-0.28），表明儿茶酚胺生成过量。左肾上腺切除术后，她的 24 小时尿液检测显示肾上腺素 40.0 μg/天（3.0-41.0），去甲肾上腺素 244.2 μg/天（31.0-160.0），多巴胺 1263.5 μg/天（280.0-1100.0），甲基肾上腺素 0.99 mg/天（0.04-0.18），去甲肾上腺素 1.20 mg/天（0.10-0.28）。鉴于儿茶酚胺分泌持续增多，有必要再行右肾上腺切除术。术前磁共振成像显示，右侧肾上腺头尾侧有两个肿块，每个肿块直径均小于 3 厘米，背部有一个看似正常肾上腺的结构，这促使我们安排了机器人辅助右肾上腺切除术。手术前一周，患者接受多沙唑嗪（16 毫克/天）治疗血压 (BP)，并接受盐酸富马酸比索洛尔（2.5 毫克/天）治疗心率 (HR)。此外，还鼓励她摄入液体和盐。
不存在影响诊断过程或患者管理的经济或文化障碍问题。
采用达芬奇 Xi 机器人平台经腹腔实施机器人辅助右肾上腺切除术。术前影像学检查显示右肾上腺头尾侧有一小于 3 cm 的肿块，肿块与正常肾上腺边界不清，尾侧肿块附近发现一新的小结节，因此按计划实施全切除术。
麻醉诱导采用丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵全凭静脉麻醉。麻醉诱导前从 Th11/12 开始放置硬膜外镇痛导管。维持治疗以丙泊酚（2.5 µg/mL）和瑞芬太尼（0.2 µg/kg/min）靶控输注。术中未给予硬膜外麻醉。手术前即刻，心率为 55 bpm，血压为 90/50 mmHg。开始充气后，心率和血压逐渐增加，暂时达到最高心率为 130 bpm，血压为 190/90 mmHg。但术中除静脉注射总计 0.6 mg 尼卡地平外，未使用循环激动剂，气腹期间心率和血压一般分别维持在 100 次/分和 150/65 毫米汞柱。随着肿瘤切除，心率和血压恢复到静息值。手术时间为 2 小时 26 分钟，麻醉时间为 3 小时 52 分钟。患者在手术室内拔管，术后入住外科重症监护病房 (SICU)。
患者在手术室拔除气管插管，术后入住重症监护室。麻醉时间为 3 小时 52 分钟，手术时间为 2 小时 26 分钟，机器人时间为 1 小时 48 分钟。围手术期任何阶段均无需使用儿茶酚胺。
术中患者采用全身麻醉，术后39小时持续0.133%罗哌卡因（4 mL/小时）硬膜外麻醉，镇痛有效。此外，术后第1天静脉给予对乙酰氨基酚1000 mg和氟比洛芬酯50 mg，术后第2天口服洛索洛芬60 mg进行镇痛。术后类固醇管理包括手术当天静脉注射氢化可的松250 mg/天，术后第1、2天氢化可的松30 mg/天，术后第3、4天氢化可的松20 mg/天，术后第5天口服氢化可的松15 mg/天。
术中输尿管平衡量+1802 mL，其中失血量33 mL，失尿量265 mL。术后第一天切除输尿管，当天早晨患者开始自由饮食。
早期活动由物理治疗师发起。患者被告知，从进入 SICU 开始，将进行早期活动。出于安全原因，她还同意使用倾斜床进行严格的循环动力学评估。术后第一天和第四天，使用倾斜床在被动直立姿势下评估循环动力学（图 1）。
图 1
患者术后过程，包括关键日期和事件、生命体征和尿量。患者手术后入住外科重症监护病房，21 小时后出外科重症监护病房。在外科重症监护病房住院期间，她接受持续硬膜外镇痛以控制疼痛，但从术后第三天开始不再需要止痛药。术后第一天、离开外科重症监护病房前以及术后第四天均采取被动直立姿势。患者于术后第五天出院
考虑到儿茶酚胺水平下降会导致预期的低血压，术后第一天开始逐渐进行早期活动，使用倾斜床和 Sara Combilizer®（瑞典 Arjo AB）在被动站立位（图 2）。早期活动包括仰卧位（0° 头部位置）休息 15 分钟，被动直立姿势（60°）休息 15 分钟，然后回到仰卧位（0° 头部位置）休息 10 分钟。
图 2
嗜铬细胞瘤术后早期活动期间循环动力学的评估方法。从术后第一天开始，使用带有 Sara Combilizer®（瑞典 Arjo AB）的倾斜床以被动直立姿势逐渐开始早期活动。早期活动包括仰卧位（0° 头部位置）休息 15 分钟，被动直立姿势（60°）休息 15 分钟，然后回到仰卧位（0° 头部位置）休息 10 分钟。使用床边医疗设备（Intellivue®，飞利浦，日本）和 Pulsioflex PC4000 ver. 4.0（Pulsion Medical System，德国慕尼黑）评估各种循环动力学参数。在直立姿势转换期间，使用腋中线和第四肋间隙的交点作为标志将换能器位置调整到右心房水平
术后第一天，使用床边医疗设备（Intellivue®，飞利浦，日本）每分钟测量以下参数，并自动存储在 ICU 信息系统（Fortec ACSYS®，飞利浦，日本）中：心率、收缩压 (SBP)、舒张压 (DBP)、平均血压 (MBP)、呼吸频率 (RR) 和外周血氧饱和度 (SpO2)。此外，使用 Pulsioflex PC4000 ver. 4.0（Pulsion Medical System，慕尼黑，德国）测量每搏输出量变异度、连续心脏指数 (CCI)、左心室收缩指数和全身血管阻力指数 (SVRI)。每 3 分钟取一次连续值的平均值。在被动直立姿势之前，在仰卧位测量两次中心静脉压 (CVP)，并有时间延迟，两次测量值均为 7 mmHg。使用数字评分量表 (NRS) 评估疼痛，​​静息时两次，直立姿势时两次，被动直立姿势结束后两次。在直立姿势转换过程中，使用腋中线与第四肋间隙的交点作为标志，将传感器位置调整到右心房水平。
患者术后 21 小时出 SICU。术后第 4 天（入院后 99 小时），在倾斜床上进行相同测量；每分钟间歇性评估一次，平均每 3 分钟一次。参数包括 HR、SBP、DBP、MBP、RR 和 SpO2。使用 NRS 评估手术伤口部位的疼痛，静息时两次，直立姿势时两次，手术结束时一次。术后第 4 天评估身体功能。
卧床期间未观察到心房颤动或期外收缩，并持续测量各种参数。术后 20 小时在 SICU 中，使用倾斜床早期活动期间观察到循环动力学变化（图 3 和 4；表 1）。在直立位置，疼痛的 NRS 评分保持在 1，SBP 和 DBP 降低，HR 在约 10 分钟内增加 10 bpm。HR 保持低于原始平卧位几分钟。
图 3
肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后第 1 天的循环。术后第 1 天，直立姿势下血压缓慢下降，15 分钟内收缩压下降约 20 mmHg，舒张压下降约 10 mmHg。心率缓慢增加约 5-10 bpm。完成倾斜直立姿势后仰卧位心率比采用直立姿势前静息仰卧位心率低 5 bpm
图 4
肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后第 1 天全身血管阻力指数/dPmx/连续心脏指数的估计。术后第 1 天，直立姿势下 15 分钟后的连续心脏指数从 2.5 升/分钟/平方米增加到 3.2 升/分钟/平方米，全身血管阻力指数从 2300 降至 1600。完成倾斜直立姿势后的平卧位连续心脏指数比采用直立姿势前静息平卧位低 0.2 升/分钟/平方米。dPmx，左心室收缩指数
患者术后21小时出SICU，次日（术后25小时）在普通病房开始下床活动。术后第4天（术后99小时）患者采用倾斜床直立，心脏动力学变化如图5和表2所示。直立姿势后早期心率增加。被动直立姿势后恢复平卧位时，心率较被动直立姿势前下降，与手术后第二天的模式相似。
图 5
肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后第 4 天的循环。术后第 4 天，收缩压在开始直立姿势后约 5 分钟下降 20 毫米汞柱，但 15 分钟后上升 10 毫米汞柱。舒张压 15 分钟内没有变化，但在几分钟内迅速上升约 15-20 次/分。平卧时心率比开始直立姿势前静息平卧时低 5 次/分
术后第 4 天（入院后 99 小时），患者右侧握力 25.9 公斤，左侧

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