胎盘植入侵入子宫中隔的保守性手术修复：病例报告
抽象的
胎盘植入症的患病率正在上升，这主要是由于剖宫产数量的增加。然而，子宫异常，特别是子宫隔膜，是导致胎盘植入症发生的一个显著风险因素。虽然记录子宫隔膜与胎盘粘连之间关系的病例报告有限，但大多数病例都与宫腔镜对隔膜的先前治疗有关。值得注意的是，该病例是首次报告的子宫隔膜在术前被诊断为与胎盘粘连有关，随后进行了保守治疗的病例。
一名 30 岁的埃及孕妇，曾接受过两次剖腹产，被诊断为胎盘植入，子宫隔膜不完整。她于 2021 年 12 月被送往 Elshatby 大学医院。在手术过程中，发现胎盘粘连在子宫隔膜的右下侧以及右前壁、侧壁和后壁上。保守的手术方法被安排并成功实施，3 个月后，超声检查显示子宫已恢复正常大小，没有峡部膨出或粘连的迹象。唯一发现的异常是子宫隔膜的存在。
超声检查在诊断胎盘植入和识别任何其他子宫异常方面起着至关重要的作用，这些异常可能指导保守治疗的计划。子宫隔膜是胎盘粘连的风险因素，因为胎盘确实会粘连在子宫隔膜上。胎盘剥离后，肌肉缺陷可能会变得明显，通常可以通过使用连续缝合线进行有效处理，从而避免切除受影响的部分。
试验注册clinicaltrials.gov，注册日期：2021年4月27日，注册号：NCT04866888，https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04866888。
背景
据估计，1982 年至 2018 年间，胎盘植入谱系 (PAS) 的患病率约为每 10,000 例妊娠中 1 例。值得注意的是，据报道，与 PAS 相关的产妇死亡率高达 7% [1]。已确定了几种可能的风险因素，包括剖宫产和子宫成形术 [2]。
一项回顾性研究表明，子宫异常会增加子宫下段异常植入的风险。这是因为宫腔结构异常，进而增加了胎盘粘连的可能性，尤其是在有剖宫产史的病例中[3]。
胎盘植入物侵入子宫隔膜和子宫壁确实似乎是独一无二的，并且是文献中首次报道的实例。
值得注意的是，虽然计划剖宫产子宫切除术和胎盘上子宫切口被认为是 PAS 最广泛接受的治疗方法，但保守治疗方法也已被探索并成功实施。这些方法通常包括切除受影响的前段或应用压迫缝合 [4,5]。然而，现有文献中关于专门针对后壁、侧壁或子宫隔膜侵袭的保守解剖修复的记录有限。
本病例报告的目的是探索一种有助于处理胎盘粘连子宫后壁和侧壁的保守手术技术。此外，重要的是要强调胎盘穿透子宫隔膜的能力，可以有效地分离并保守处理。
病例介绍
该患者被诊断为子宫内膜异位症，并计划于 2021 年 12 月在亚历山大的埃尔沙特比大学医院接受选择性保守手术，该医院是一家三级医疗机构，每年处理约 13,000 名分娩。
一名来自埃及的 30 岁孕妇患者，孕 6 周产 4 周，从一家私人诊所转诊至我院，有一次妊娠前期流产史。患者之前曾接受过两次剖宫产，均未出现并发症，最近一次怀孕发生在 6 年前。她有两个活着的女婴，之前有两次新生儿因染色体异常而死亡。评估时，她已怀孕 36 周。患者没有已知的潜在疾病或既往手术史。她没有报告在这次怀孕期间出现任何阴道出血或腹痛。值得注意的是，在她之前的第一次剖宫产中，意外发现了子宫隔膜；然而，她的之前的产科医生认为没有必要切除隔膜，因为她分娩后婴儿足月出生。
进行了经阴道和经腹部超声检查和多普勒检查；婴儿为 32 周，体重为 1900 克，小于胎龄，脐动脉多普勒显示收缩压/舒张压比高达 3.68。观察到前置胎盘，根据 Caliet 等人和 Paganiet 等人的说法，植入物影响前壁和右后壁，超声分类为（透明带丢失、子宫肌层厚度小于 1 毫米、胎盘膨出、膀胱和子宫浆膜不中断），伴有子宫浆膜上有一些桥接血管（图 1）[6,7]。观察到子宫隔膜，达到内部 OS，胎盘粘连于其右下方（图 2）。胎盘和婴儿均位于宫隔的右侧，导致宫隔向左移位。
图 1
胎盘植入的超声检查。彩色多普勒超声图像显示胎盘侵入子宫肌层，有多个陷窝、血管丰富的胎盘后间隙和桥接血管
图 2
胎盘植入侵入子宫隔膜。灰阶超声图像显示胎盘植入的冠状切面（红色箭头）侵入子宫隔膜（红色箭头）。胎盘侵入子宫隔膜右下方一半以上厚度
手术前24小时血红蛋白12.5g/dl，血细胞比容35.7%，凝血功能、肝肾功能均正常。
患者拒绝接受子宫切除术，因为她年纪小，而且手术过于激进，需要做胎盘下子宫切除术（改良 2 型根治性子宫切除术），这可能会对她的性生活和膀胱功能产生影响，因为这可能会损伤膀胱和阴道的神经供应 [8]。因此，在获得知情同意后，她同意参加一项临床试验，该试验旨在评估在诊断为胎盘粘连谱系 (PAS) 的患者中，手动胎盘分离导致子宫肌层缺损闭合后子宫保留的结果。该临床试验已获得亚历山大医学院董事会和伦理委员会的批准。
手术在 1 周后（孕 37 周）进行，目的是将新生儿送入重症监护病房的可能性降至最低，确保不会给母亲和婴儿带来额外风险。手术由一个多学科团队执行，包括产科顾问、麻醉顾问和值班泌尿科医生，包括手动切除胎盘，然后缝合暴露的子宫肌层缺损，以止住胎盘床出血。
术中行宽横切口，到达子宫后，根据国际妇产科联盟（FIGO）胎盘植入分类诊断为胎盘植入（图3），发现膀胱与子宫粘连，有桥接血管，胎盘膨出明显。
图 3
术中胎盘植入。术中图像显示胎盘植入侵入子宫肌层，伴有胎盘膨出和桥接血管
仔细解剖膀胱，并凝固桥接血管。在胎盘上方做横向子宫切口，随后分娩婴儿，注射宫缩剂，然后将胎盘与子宫壁分离，从非粘连区域开始，然后是粘连较多的部分，包括子宫隔膜（图 4）。在手术过程中，在子宫隔膜右侧、右前壁、右侧壁和右后壁的内部 OS 上方发现了子宫肌层缺损。用连续缝合线关闭这些缺损，同时保留子宫隔膜本身（视频）。在关闭切口的整个过程中，持续监测宫颈的通畅程度。随后，将子宫关闭两层，并插入腹腔内引流管。腹壁缝合时患者生命体征平稳，血压120/72 mmHg，心率98次/分，术中尿量150 ml，术中出血量估计1900 ml。根据当地方案，患者输注2单位新鲜冰冻血浆，但无需开始输注浓缩红细胞。
图 4
术中子宫隔膜。术中图像显示子宫下段切开后用艾丽斯产钳夹住的子宫隔膜（黑色箭头）
患者被转入中级监护室 12 小时后才转入普通病房，手术后 6 小时测量血红蛋白水平为 9.5 gm/dl，血细胞比容为 29.7%，血小板计数为 171,000/ul。患者住院 3 天。
术后75天复经，3个月后复查二维灰阶阴道超声，子宫前倾前屈，大小7.31 × 3.26 × 5.17 cm，子宫纵隔不全，前壁肌层最薄处1.01 cm，后壁矢状面厚度1.11 cm，未见宫壁缺损及宫腔粘连。
讨论
根据子宫中隔相对于宫颈的下限，子宫中隔可分为完全性子宫中隔和部分性子宫中隔 [9,10]。子宫中隔可导致各种妊娠并发症，包括流产、早产、胎位不正和小于胎龄儿。[9,11,12]
据我们所知，现有文献尚未描述胎盘粘连于未切除的子宫隔膜。
值得注意的是，切除后的隔膜组织学标本显示出肌肉组织和纤维成分的存在 [13,14]。这提出了胎盘可能对子宫肌层具有亲和力，可能越过子宫隔膜向子宫肌层蔓延的可能性。然而，胎盘不太可能侵入其纤维成分。在这个特定的病例中，胎盘粘附在隔膜的右侧，而没有穿透到另一侧。因此，子宫隔膜可能是胎盘粘附的潜在部位。
治疗胎盘植入症的方法有很多，包括将胎盘留在原位（期待疗法）、切除受侵区域、插入 Bakri 球囊和压迫缝合（如横向 B-lynch 缝合）。这些方法可以单独使用，也可以与髂内动脉闭塞术联合使用或单独使用。[5]
目前尚无一种通用的标准化手术方法，可以统一应用于所有胎盘侵犯患者。但是，根据具体情况，某些方法可以依次应用或省略 [15,16,17]。大多数现有方法尚未描述适合处理子宫侧壁和后壁侵犯或涉及隔膜的病例（如本例所示）的技术 [5]。例如，切除被胎盘侵犯的子宫肌层是最常用的技术之一。然而，当处理子宫后壁侵犯或侵犯同时包括后壁、侧壁和前壁时，这种方法就变得不切实际了。在这种情况下，子宫切除术往往成为唯一可行的选择。
一项研究建议在宫颈内壁周围使用缝合线来闭合胎盘床。这些

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