虹膜根部离断患者单眼植入扩展景深人工晶状体后的视力恢复：病例报告及文献综述
抽象的
虹膜根部分离是指虹膜根部与睫状体分离，通常是外伤所致，可导致严重的视力障碍。本病例报告具有新颖性，因为它展示了使用扩展景深人工晶状体成功治疗瞳孔略微不规则患者的虹膜根部分离。
一名 34 岁的西班牙裔男性，工作时被钉子刺伤，出现视力下降和右眼疼痛。检查发现颞侧角膜基质有一小块瘢痕，外伤性后囊下白内障，两处下虹膜根部离断缺损，以及一个向上移位的椭圆形瞳孔。斯内伦裸眼远视力为 20/400。患者选择植入扩大景深人工晶状体以满足不戴眼镜的远距离和中距离视觉需求。白内障手术包括囊袋张力环、扩大景深人工晶状体植入、虹膜根部离断修复和缝线瞳孔成形术，手术顺利完成。术后 1 个月，裸眼远视力提高到 20/40，裸眼中距视力和裸眼近视力均为 20/20。瞳孔位于中央，相对圆形，峰值略低。术后 2 个月类固醇反应性眼压升高需要使用降眼压药物，术后 8 个月出现症状性后囊膜混浊。术后 11 个月进行选择性激光小梁成形术和激光囊切开术。在 4 年的随访中，视力测量保持稳定，眼压正常，无需任何药物。患者对视觉和美容效果感到满意。
本病例表明，对于虹膜和瞳孔缝合修复后瞳孔略微不规则的患者，扩大景深的人工晶状体是一种可行的选择。该患者成功的视觉和美容效果表明，在类似的复杂病例中可以考虑扩大景深的人工晶状体，以平衡近视、中视和远视，而不会产生明显的视觉障碍。
背景
虹膜根部离断是指虹膜根部破裂导致虹膜与其睫状体连接处分离[1,2,3]。小的虹膜根部离断缺损可能没有症状，但较大的虹膜根部离断缺损会导致患者出现复视、眩光、畏光和美观问题，这些情况下需要进行手术修复[2,3,4,5]。虹膜根部离断常继发于钝性眼外伤、穿透性眼外伤或眼内手术[1,2,3,6]。这些原因还可能导致其他眼部合并症，如眼压升高、微前房积血和外伤性白内障[7,8]。其中，外伤性白内障的诊断尤其困难。前房中的血液、纤维蛋白和碎片可能会影响外伤性白内障的观察[6,9,10]。此外，瞳孔可能很小，难以扩张[9,10]。虹膜根部离断的眼睛由于瞳孔形状不规则、瞳孔反应受损、可能出现悬韧带病变，以及因先前创伤或房角退缩而存在青光眼风险，在术中和术后面临额外的挑战[9,10,11]。在白内障手术时，可能需要额外的步骤来重建眼前节，例如虹膜和瞳孔缝合修复或虹膜假体。
多焦点人工晶状体 (MIOL) 和扩展景深 (EDOF) 人工晶状体的发展使患有老花眼的白内障患者和接受屈光晶状体置换的患者能够更好地摆脱眼镜依赖。鉴于 MIOL 和 EDOF IOL 种类繁多，在为每位患者选择合适的人工晶状体 (IOL) 之前，必须充分了解和审查它们的光学特性及其对患者视力质量和生活质量的影响。
众所周知，人工晶状体 (IOL) 的视觉效果取决于瞳孔大小 [12,13,14]。因此，对于瞳孔反应受损且瞳孔形状不规则的患者，老花眼矫正 IOL 的潜在益处不太可预测。多焦点 IOL 利用瞳孔大小的变化来保持不同距离和光照条件下的聚焦 [15]。
新开发的 IOL 旨在使晶状体性能不受瞳孔大小影响。EDOF 技术的发展催生了新型老花眼矫正晶状体植入物，这种植入物在各种距离范围内均表现出良好的视觉效果，并且具有高度的眼镜独立性和患者满意度 [16]。然而，EDOF IOL 在患有虹膜根部离断或瞳孔缺损等眼部疾病的患者中的安全性和有效性尚未得到充分研究 [17]。据称，新型 EDOF 技术在任何光照条件下都能提供稳定的性能 [17]，但目前尚未发表关于其瞳孔依赖程度及其对瞳孔形状不规则患者视觉效果影响的具体数据。
本文报道一例单眼虹膜根部离断、瞳孔反应受限和外伤性白内障患者，在白内障摘除术后进行虹膜根部离断修复、缝线瞳孔成形术、单眼植入带囊袋张力环的扩展景深 IOL 后，获得了良好的视力效果。
病例介绍
2016 年 5 月 12 日，一名 34 岁的西班牙裔男性，在工作中受到钉子钝性创伤后出现视力下降和右眼疼痛。患者既往病史和眼部病史并无其他异常。初步检查显示右眼未矫正手部动作远视力，左眼 20/15。他的右眼眼压 (IOP) 升高至 24 mmHg，左眼正常为 20 mmHg。右瞳孔无张力，呈椭圆形，固定在 3×4 mm，没有相对传入性瞳孔缺损。裂隙灯生物显微镜检查显示颞下角膜有 3 毫米浅层部分厚度裂伤，轻度角膜水肿，右角膜中央有 5 毫米椭圆形上皮缺损。下方角膜缘也有 3 毫米上皮缺损。前房深，有 4+ 红细胞，晶状体清晰。右虹膜下方可见两个小的虹膜根部离断缺损。左前节无异常。视盘正常，右侧杯状凹陷 0.3-0.4，左侧杯状凹陷 0.3。右侧黄斑可见视网膜震颤，但视网膜似乎平坦；由于上述角膜和前房发现，视野模糊。左眼底无异常。视力潜力尚不确定。建议他在睡觉时将头部抬高。开始使用加替沙星 (Zymar，Allergan Inc.，安大略省万锦市)、地塞米松 (Maxidex，诺华，瑞士巴塞尔)、阿托品和布林尼定 (Alphagan，AbbVie Corporation，魁北克省圣洛朗市)。
2016 年 5 月 13 日的初次随访中，他的角膜擦伤已愈合。他的视力提高到 20/100，但眼压升至 34 mmHg，并且仍然存在微前额积血。地塞米松增加到清醒时每 2 小时一次，并每天四次添加 5% 氯化钠（Muro 128，美国新泽西州博士伦公司）以治疗持续性角膜水肿。添加布林佐胺和噻吗洛尔（Azarga，诺华公司，瑞士巴塞尔）组合眼药水和比马前列素（Lumigan，Allergan Inc.，安大略省万锦市）以控制眼压。
患者接受常规随访以稳定眼压、抑制前房反应并解决右眼微前房积血。截至 2016 年 11 月 17 日，前房中仅残留微量色素细胞。角膜部分厚度裂伤和角膜缘擦伤均愈合良好。随后右眼出现外伤性白内障。一旦眼压稳定且前房反应消退，便计划进行白内障手术。初次就诊 6 个月后，患者接受术前评估。右眼有 3+ 前后囊下白内障，未矫正视力为 20/400。患者右眼使用布林佐胺和噻吗洛尔联合眼药水，眼压为 21 mmHg。由于最初的创伤，右角膜颞侧出现一条 2.2 米长的线性角膜瘢痕，下方有两处虹膜根部离断缺损；一个位于颞下象限，另一个位于鼻下象限。前房中只有少量色素，但没有细胞。房角保持宽阔。右眼视盘杯状凹陷仍为 0.4，视网膜平坦。其余眼部检查无异常。
使用 IOL Master 500（德国耶拿 Carl Zeiss Meditec）对右眼进行生物测量，结果显示眼轴长度为 23.16 毫米，角膜曲率（K1）43.55 D @ 165°，（K2）44.18 D @ 75°（角膜柱镜 0.63 D）。前房深度 (ACD) 为 3.63 毫米，白间 (WTW) 距离为 12.2 毫米，瞳孔直径为 4.7 毫米。患者病情稳定，可进行白内障手术和右眼虹膜根部离断修复。
与患者彻底讨论了白内障手术、虹膜根部离断修复和虹膜缝合的风险和益处，以及 IOL 选项。选择单焦点晶状体会给患者的生活方式带来两难境地：专注于远距离视力会损害近距离视力，而近距离视力对于患者的职业和深度感知至关重要。相反，专注于近距离视力会损害远距离视力。为了减轻屈光参差并保持近视和远视的平衡，多焦点或扩展景深 (EDOF) IOL 被认为是必要的，尽管术后可能会出现光晕和眩光，但这些通常是暂时的。患者选择在右眼中安装 Tecnis Symfony® IOL（Johnson & Johnson Vision Care, Inc.，美国加利福尼亚州圣安娜）。
患者已获得知情同意。由于手术时间较长，患者选择在全身麻醉下进行手术。右眼接受了白内障超声乳化术和后房囊内人工晶状体植入术。为了便于手术，还进行了三次下眼穿刺术，并使用虹膜钩来控制白内障摘除术中的无力瞳孔。值得注意的是，通过在囊袋中放置 14c 型囊袋张力环来确保晶状体的稳定性，解决了下眼悬韧带无力的问题。植入了 22.5 D Tecnis Symfony® IOL (ZXR00)。
完成该病例的白内障手术部分后，在前房中注射 Miochol-E（Bausch & Lomb Incorporated，美国新泽西州布里奇沃特）以实现瞳孔缩小。然而，由于之前的创伤，仅实现了部分瞳孔缩小。使用双臂针对接操作进行虹膜根部离断修复，以关闭颞下和鼻下虹膜根部离断缺损。使用 10-0 聚丙烯（Ethicon Inc.，美国新泽西州拉里坦）创建缝合线环以关闭每个虹膜根部离断。使用 3-1-1 简单间断打结技术固定每根聚丙烯缝合线，然后将结埋在其中一个巩膜造口内。
虹膜根部离断修复后，瞳孔呈泪滴状，下方突出，需要使用三根简单间断的 10-0 聚丙烯缝线进行缝合瞳孔成形术，并使用微镊（美国华盛顿州雷德蒙德的 MicroSurgical Technology）进行眼内绑扎技术，以获得相对圆形的中央瞳孔。鼻下巩膜切开处有少量房水流出，因此为了防止眼压过低，在移除所有其他粘弹剂后，在眼内保留了 30% Viscoat（美国德克萨斯州沃斯堡的 Alcon Laboratories, Inc.）。使用 10-0 尼龙（美国新泽西州拉里坦的 Ethicon Inc.）缝线缝合每个切口，以确保水密闭合。用 7-0 vicryl（美国新泽西州拉里坦市 Ethicon Inc.）和 8-0 vicryl（美国新泽西州拉里坦市 Ethicon Inc.）缝合线以简单间断和水平褥式缝合关闭围切口。由于房水容易从鼻下腔硬化造口流出，因此使用了绷带隐形眼镜。术后治疗包括口服 500 毫克乙酰唑胺以防止眼压升高。患者在全身麻醉下对手术的耐受性良好。
术后早期随访顺利，前房反应逐渐消退。
在术后 10 个月的随访评估中，由于症状性后囊膜混浊（未矫正远视力从 20/40 下降到 20/60），该眼接受了 YAG 激光囊膜切开术治疗，并接受了选择性激光小梁成形术 (SLT) 以控制眼压并减少青光眼药物的使用。在术后 22 个月的随访中，患者右眼再次接受了 SLT 激光治疗。
在术后 4 年的最后随访中，患者对结果表示非常满意，并报告右眼的远距离或近距离视力活动均未出现问题。未矫正的远距离斯内伦视力为 20/40 英寸，未矫正的中距离和近距离视力为 20/20。患者没有抱怨未矫正的远距离视力有任何明显的眩光。他的右眼眼压保持正常，为 18 毫米汞柱。眼睛没有出现任何角膜失代偿的迹象。黄斑的光学相干断层扫描没有显示黄斑囊样水肿的证据。虹膜缝保持完好，瞳孔形状​​保持稳定、居中且相对圆形（图 1）。患者出院后回到验光师处进行常规监测。
图 1
白内障手术、虹膜根部离断修复和瞳孔成形术后的术后图像，显示恢复的虹膜附着和瞳孔形状
讨论和结论
瞳孔异常会严重影响视觉质量。钝性眼外伤可导致创伤性瞳孔缩小或瞳孔散大，从而损害调节光线进入的能力，进而影响视力 [7,17]。虹膜根部离断是指虹膜根部脱离睫状肌，与瞳孔偏心和瞳孔大小调节受限有关，导致眩光等光症状，并对不同光线条件下的视觉质量产生不利影响 [18,19,20,21]。固定的瞳孔大

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