成人“巨大”腔内脂肪瘤表现为肠套叠：病例报告
抽象的
套叠是成人肠梗阻的罕见病因。它通常具有肠梗阻的典型特征，并且与套叠部分的“引导点”有关。这个“引导点”很少是管腔内的黏膜下脂肪瘤。
我们描述了一名 64 岁非洲裔乌干达班图族妇女的病例，她因肠套叠而出现肠梗阻症状。她接受了手术治疗。发现左结肠套叠，套叠间有巨大息肉。进行了左半结肠切除术。组织病理学检查发现息肉状粘膜下脂肪瘤。
在资源丰富的国家，大多数结肠腔内息肉病例都是在常规体检中通过结肠镜检查发现的。由于我们地区的资源有限，许多肿瘤表现为继发于肠套叠的肠梗阻。即便如此，大多数肿瘤也与腺瘤和恶性肿瘤有关。很少发现息肉状黏膜下脂肪瘤。在我们病人的病例中，最宽处为 9.5 厘米的息肉特别引人注目。一个值得吸取的教训是，资源匮乏国家的肠套叠鉴别诊断应扩大到包括黏膜下脂肪瘤。
介绍
肠套叠是指一段肠管套入另一段紧邻的肠管腔内。套叠通常从近端套入远端。成人肠套叠相对罕见，占肠套叠病例的不到 5%[1]。在发达国家，肠套叠的发病率为每年每 1,000,000 人中有 2 至 3 人，占所有肠梗阻病例的 1% 至 3%[2,3]。大多数病例都有可证实的病因，通常是肠腔内肿瘤。许多研究表明，70% 至 90% 的病例存在潜在的肠道病理原因[2,3]。这些主要是息肉和结肠恶性肿瘤。相比之下，儿童肠套叠是肠梗阻的主要原因。
病理生理机制是由于形成套叠（内陷）顶端的“引导点”的蠕动运动。反过来，最常见的“引导点”是结肠恶性肿瘤，占 60% 的病例[2]。良性肿瘤占其余病例的大多数。脂肪瘤（良性、非上皮性肿瘤）是大肠中第二常见的良性肿瘤（0.2% 至 26%）[4]，最常见的是腺瘤。结肠脂肪瘤大多无症状。许多是在结肠镜检查时偶然发现的[5]。诊断时的中位年龄为 50 至 69 岁[2]，性别患病率不高[6]。已描述了多个部位受累[4]。
此病例很重要，因为它为我们提供了意想不到且不寻常的套叠表现。我们阐述了在资源有限的环境中遇到的诊断和手术挑战以及为治疗此类患者所做的努力。它证明了筛查患者以进行早期诊断的重要性以及与有症状病例相关的并发症[7]。
病例介绍
一名 64 岁的非洲裔乌干达班图族妇女经距离乌干达首都坎帕拉 80 英里的一家私人医疗机构转诊至穆拉戈国家医院。虽然转诊到的是当地区域转诊医院，但她的亲属选择了国家转诊医院。她出现腹痛和部分便秘症状已有一周。疼痛的典型症状是绞痛。入院前一天，她出现粘液性血便，但没有明显的腹泻或明显的恶臭粪便。她也无法排气。
一年多来，她一直身体不适，腹部隐痛，时有时无，主要位于左腹部和腰部。疼痛逐渐发展为痉挛性疼痛，尤其是在进食后。同时伴有弥漫性腹胀和胀气，大便呈颗粒状。排气后疼痛略有缓解。除此之外，她在此期间没有便血，也没有腹部肿胀感。她的食欲很好，她觉得自己没有增加或减少体重。她没有消化不良症状，也没有呕吐。
没有慢性病史，具体来说，糖尿病和高血压。五年前（57 岁）她因子宫肌瘤和“持续”月经而接受了全子宫切除术。然而，没有随附的医疗记录来支持这一点。她是多产妇（7+0 段），并且不知道有任何家族性胃肠道、乳房或生殖器恶性肿瘤。
体格检查显示，她是一名疼痛的老年妇女。她中度脱水，没有黄疸或贫血，无发热。她的腹部严重膨胀，更向周围扩张，但总体上无定形。没有可见的蠕动。她有一个细小的中线脐下疤痕。表面上，有全身轻度压痛，但没有腹膜炎的特征。这是鼓膜到叩击的，肠鸣音减弱。直肠指检显示直肠基本为空，粘膜正常，没有肿块。有少量带血的粘液便。她的脉搏为每分钟 82 次，血压为 115/80mmHg。她的胸部清晰。其他系统没有异常。
诊断为套叠引起的大肠梗阻。我们的患者被复苏并准备进行探查性剖腹手术。手术通过中线切口进行。打开腹膜后，可以看到渗出带血的无味液体和严重膨胀的肠管。将其取出并进行检查。发现结肠结肠套叠，套叠从横结肠中部延伸到降结肠，绕过脾曲。未发现腹膜内粘连。受影响的肠道中度水肿，但既不脆也不坏疽。将套叠轻轻向近端“挤压”并释放。触诊到一个巨大的息肉状腔内肿块（图 1）。它有一个小柄，附着在横结肠远端三分之一的对肠系膜边界上。值得注意的是，她的腹膜后降结肠只有 6 厘米到 8 厘米，其余部分位于腹膜内。进行了左半结肠切除术。切除端新鲜、完全可行且无水肿。这使我们能够对中横结肠与直肠进行两层端对端吻合。前腹壁分层闭合。
图 1
术中照片。照片显示外科医生的手部分“抓住”横结肠区域的息肉状腔内肿块（箭头）。这是在横结肠内陷到降结肠后进行的。脾韧带已被游离。
切除的肠道部分露出管腔内息肉，作为套叠的“引线点”。其柄（1.5cm）附着于距脾曲约 12cm 处。其尺寸为 9.5×7.2×6.0cm，质地均匀柔软。粘膜有斑块状充血、水肿和出血（图 2）。
图 2
照片显示了脂肪瘤性息肉。这张照片显示了以下标记的结构：（A）蒂，（B）出血区域，（C）坏死粘膜区域。图中显示的是柔软、出血、发炎且带蒂的息肉状脂肪瘤。它与横结肠腔分离，并“悬垂”在腔内。实际尺寸（术后立即显示）为 9.5×7.2×6.0 厘米。
术后恢复情况总体良好。术后实验室检查结果无异常。术后第 10 天她出院。随后的随访显示她病情稳步好转，饮食恢复正常，排便和粪便性状逐渐恢复正常。我们继续每月对她进行检查，并打算进行钡灌肠和结肠镜检查以排除任何其他脂肪瘤和其他病理病变。
病理检查发现息肉状肿块，肉眼可见脂肪，呈结节性，最宽处直径9cm（图2），组织学检查发现脂肪小叶内有非特异性急性炎症（图3），诊断为感染性粘膜下脂肪瘤。
图 3
粘膜和粘膜下层区域的显微照片。苏木精和伊红染色的肠道切片显示坏死和发炎的粘膜（A）。粘膜下层含有出血区域（B）和成熟脂肪细胞（C）（放大倍数 ×40，物镜）。
讨论
结肠脂肪瘤在生活中多无症状。根据尸检患病率报告，绝大多数是偶然发现的（0.2% 至 0.3%）。我们这里描述的病例表现出相对典型的肠腔内脂肪瘤性息肉导致肠套叠的症状。
脂肪瘤的大小与预测其症状、表现和治疗有关。一般来说，小于 2 厘米（最宽尺寸）的脂肪瘤往往没有症状，可以通过内镜选择性切除（结肠镜切除术）[4,8]；大于 2 厘米的脂肪瘤通常通过手术切除治疗[9–11]。大约 75% 的最宽直径超过 2 厘米的脂肪瘤的表现与我们的患者相似。肠套叠溃疡的引线点会导致多达 7% 的大型脂肪瘤患者出血[12]（图 4）。
图 4
照片显示脂肪瘤的相对大小。脂肪瘤的相对大小显示。旁边放着一把解剖钳，用于比较。
理想情况下，治疗应从 50 至 60 岁左右发病高峰期的筛查开始。筛查包括腹部和直肠检查、钡灌肠和血管造影，然后进行结肠镜检查。通过结肠镜检查进行的活检既可以诊断也可以治愈，并且仍然是首选的确定性诊断检查。
治疗方案主要有两种：保守治疗（用钡或空气[13]减量，并密切观察）和手术干预。保守治疗适用于年龄较小的患者和没有明显解剖“引线点”的患者，需进行放射学检查。患有血友病[14]和溃疡性结肠炎[15]等特殊疾病的患者需要进行复苏、观察，并根据其病情进行药物治疗。避免使用钡和空气。
手术干预有两种选择：结肠镜套扎术和切除术，以及开放手术。在有条件的中心，首选治疗方法是结肠镜切除术。该手术通常仅限于中小型息肉（最宽直径 <7 厘米）。较大的息肉（>7 厘米）通常采用开放手术治疗[11]。绞窄和恶性肿瘤也采用该手术

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