一名患有镰状细胞病并出现脊髓梗塞的 19 岁男性：病例报告
抽象的
镰状细胞病通常发生大血管病变，因此脑梗塞是这种疾病的一个典型并发症。然而，脊髓梗塞似乎很少见。脊髓梗塞在非镰状细胞人群中也很少见，仅占所有中枢神经系统梗塞的 1% 左右。
在本研究中，我们报告了一名患有镰状细胞病的 19 岁非裔美国男性的病例，他经历了前脊髓梗塞并随后四肢瘫痪。偶然发现他是莱顿因子 V 的杂合子。我们还查阅了文献，发现了两例脊髓梗塞和镰状血红蛋白的先前病例。我们的文献检索并未证明莱顿因子 V 的杂合性在脊髓梗塞中起着重要作用。
由于镰状血红蛋白相关病例数量稀少，我们无法推测镰状细胞病的任何特定风险因素可能导致患者易患脊髓梗塞。我们患者的病例提出了一个问题：在患有镰状细胞病和神经系统症状的个体中，是否遗漏了脊髓梗塞。
介绍
脑梗塞是镰状细胞病 (SCD) 最常见的神经系统并发症；它可能是显性或隐性，并且可能与严重的发病率相关 [1]。SCD 中的显性卒中于 1923 年首次被描述，后来的组织病理学研究显示大血管狭窄和叠加的血栓形成是根本原因 [2,3]。尽管脑梗塞是最常见的神经系统并发症，但也有许多其他可能具有破坏性的中枢神经系统 (CNS) 后遗症被描述。这些包括：颅内出血、孤立性神经病变、横贯性脊髓炎、听觉和眼部表现以及脊髓受累 [1]。在脊髓中，除了罕见的脊髓梗塞病例报告外，还有髓外造血组织压迫脊髓的描述 [1,4–6]。
在非镰状细胞病人群中，脊髓梗塞的发生率似乎也远低于脑梗塞，仅占所有中枢神经系统梗塞的 1% 左右 [7]。脊髓梗塞患者中，大多数似乎是由创伤或手术原因引起的，而不是其他器质性原因 [7,8]。主动脉疾病是常见的罪魁祸首，许多病例报告详细描述了动脉瘤手术修复后的不良后遗症，但也包括主动脉血栓形成和主动脉夹层 [8]。脊髓梗塞的其他非创伤性、非手术病因包括：全身低血压和/或动脉供血不足，通常在心脏骤停后发生；短暂性脑缺血发作；纤维软骨栓子；动脉血管畸形；梅毒性动脉炎和邻近的脊髓疾病 [8–10]。在 2006 年的一项研究中，Novy 等人注意到 27 名脊髓梗塞患者中有 12 名患有预先存在的脊柱疾病，包括压缩性骨折、脊椎滑脱、慢性蛛网膜炎和慢性颈椎间盘突出，其中 11 名患者的梗塞位于其预先存在的疾病水平 [7]。然而，脊髓梗塞的原因往往是隐匿性的 [11]。
有大量证据表明镰状细胞病代表高凝状态 [12–15]。镰状细胞病患者中，几乎所有止血成分似乎都会发生一定程度的改变 [15]。研究表明，镰状细胞病患者的血小板活化和聚集增加，D-二聚体和纤维蛋白原以及纤维蛋白-纤维蛋白原复合物水平增加，同时因子 V、VII、VIIa 和蛋白质 C 和 S 减少 [13]。有充分证据表明，镰状细胞病患者存在磷脂酰丝氨酸（一种通常存在于红细胞内单层中的磷脂）的外化，这被认为在促进吞噬红细胞过程中的巨噬细胞识别方面发挥重要作用，从而触发凝血过程的信号 [13,14]。磷脂酰丝氨酸暴露增加也被认为与组织因子表达增加有关 [14]。然而，这些异常如何或在多大程度上导致脑梗塞和脊髓梗塞等疾病并发症仍不清楚。
由于脑梗塞仅发生在镰状细胞人群的一小部分中，因此有人推测该亚群可能具有可识别的特征，这些特征会加剧镰状细胞病的高凝状态。在寻找该亚群可能的特征时，一些人开始探索导致普通人群易患凝血异常和血栓形成倾向的因素。具体而言，有病例报告称，镰状细胞病患者发生中枢神经系统梗塞，并被发现具有因子Ⅴ莱顿、凝血酶原基因变异、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变或这些突变的某种组合[16–18]。这些研究是在巴西和以色列进行的；值得注意的是，已知因子Ⅴ莱顿和凝血酶原基因变异在非裔美国人中的患病率非常低[19]。此外，镰状细胞病患者中存在一些单核苷酸多态性 (SNP)，这些 SNP 被发现与卒中风险增加有关：一项包括这些 SNP 的研究指出了 ANXA2、TGFBR3 和 TEK [20]。然而，在将这些 SNP 用于前瞻性指导分子遗传学检测或治疗建议之前，还需要进一步验证 [20]。目前尚无已知的可识别的血栓形成异常可预测镰状细胞病患者的脑梗塞。
病例介绍
入院当天早上，我们的患者是一名患有镰状细胞性贫血的 19 岁非裔美国男性，尽管他前一天刚因急性胸部综合征住院，但感觉自己恢复了正常健康状态。他吃了早餐，整天都在看电视。然而，大约下午 5:45 时，当他上厕所时，他注意到自己无法拉起裤子，因为左臂无力。当他走出浴室时，他注意到自己因右腿无力而难以行走。当他的母亲扶他上床时，他的左腿也变得无力。他开始感到颈部两侧出现“令人震惊”的疼痛，这与他平时的疼痛不同，他还注意到自己勃起了。这些情况发生得很快，大约在六分钟内，此时他的家人拨打了急救医疗服务 (EMS) 电话，我们的患者被送往我们医院。
到院时患者神志清醒，定向力良好，第Ⅱ至第Ⅻ脑神经完好。双上肢及左下肢弛缓性瘫痪，右下肢肌张力正常，肌力5级（满分5级）。双侧肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌反射消失，左髌骨反射亢进，左跟腱持续性阵挛。全程感觉完好。其余体格检查结果正常。
相关病史包括哮喘、复发性急性胸部综合征（>10 次发作）和过去 10 年中间歇性尝试羟基脲治疗但依从性不佳。在确诊无症状脑梗塞后，他在 2005 年至 2008 年的三年内接受了换血治疗，以维持血红蛋白 S < 30%；在此期间，他的恢复得很好。在发病前 10 天，他因急性胸部综合征住院。住院期间，他的初始 PO2 为 76，血红蛋白 (Hb)/血细胞比容 (Hct) 最低为 5.8/17，并被发现患有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 肺炎。他接受了抗生素和输血治疗。他的出院血红蛋白为 6.6，氧饱和度为 96%。出院时他没有任何症状。
入院实验室检查数据包括白细胞计数 12 × 103/uL Hb 8.7g/dL、Hct 26%、血小板 449 × 103cells/mm3，血红蛋白电泳为 HbA 86%、HbS 7% 和 HbC 7%。腰椎穿刺显示脑脊液未见异常，未发现 IgG 寡克隆带。外周血和尿培养结果为阴性。胸部 X 光检查显示右上叶斑块状实变，疑似肺炎。头颈部计算机断层扫描 (CT) 血管造影结果未见异常。考虑到脊髓受累的可能性，对脑部和颈椎进行了 1.5T T1、T2 和液体衰减反转恢复 (FLAIR) 磁共振成像 (MRI) 研究，结果显示颈椎 T2/FLAIR 信号异常，当时认为这可能是由于伪影所致。后来读取初始 MRI 也显示同一区域脊髓肿胀。他被送入神经重症监护病房，在那里接受了换血，但症状没有明显改善；随后的血红蛋白电泳显示 HbA 为 85%，HbS 为 9%。在重症监护病房 (ICU) 期间，他经历了低血压发作，最初使用血管加压药进行治疗。血压稳定后，他转为使用氟氢可的松和米多君。他从未出现呼吸功能不全。入院两天后，他再次进行了 MRI 检查，结果显示 T2 高强度信号从 C2 延伸到 C7（图 1A）。此外，弥散加权成像显示弥散受限，符合梗塞灶，此外还有脊髓水肿和脊髓右侧灰质和白质肿胀。脊髓肿大与脊髓前梗塞引起的水肿相符。住院期间进行的凝血功能亢进检查包括聚合酶链反应 (PCR) 研究，该研究表明他是因子 V Leiden 1691 G>A 突变的杂合子。进行的其他研究包括因子 VIII、纤维蛋白原、功能性抗凝血酶、狼疮抗凝剂、抗心磷脂，所有研究均在正常范围内。他的红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 水平均升高，蛋白质 C 和 S 被发现较低，但在镰状细胞病患者的预期范围内。他在急症护理机构住院期间使用肝素滴注进行抗凝治疗，但出院时停止了治疗。制定了每月一次的换血方案，目标是将他的血红蛋白 S 水平保持 < 30%。
图 1
A、B T2 高信号从 C2 延伸到 C7，脊髓灰质和白质水肿。箭头指向水肿。与所有梗塞一样，梗塞区域在 B1000 上是亮的，而在表观扩散系数序列上是暗的。
尽管最初他的四肢几乎完全瘫痪，但在神经重症监护室度过的四天里，我们的患者在恢复受影响肢体的部分运动功能方面取得了缓慢但稳定的进展。第五天，他从重症监护室转到普通病房，开始接受物理和职业治疗。第十天，他被转移到康复机构，在那里，他的运动功能逐渐但稳步恢复。三周后，他出院回家。
瘫痪急性发作五个月后，他的左臂和左腿仍有一些残余的无力和痉挛，但能够独立行走，并能在没有帮助的情况下完成大多数日常生活活动。重复 MRI 扫描显示颈髓持续存在轻微的 T2 信号异常，与之前的脊髓梗塞一致。没有脊髓萎缩（图 2）。我们的患者继续取得进展，恢复了大部分力量和功能，并维持每月定期换血的方案。
图 2
A、B 后续磁共振成像研究表明，梗塞数月后，没有脊髓萎缩，但有脊髓软化症的残留信号。箭头指向水肿的减少。
梗塞后 18 个月，他出现全身无力症状，持续 3 小时，下肢无力加重，并伴有疼痛危机。到达我们急诊室时，他的无力症状已基本消失。检查时，他的左下肢肌力为 5 分中的 4 分，右下肢肌力为 5 分中的 5 分，双侧握力为 5 分中的 3 分，步态略微不稳；这些发现与脊髓梗塞后基线没有太大差异。当时他的血红蛋白 S 为 51.5%。当时对他的大脑和脊柱进行的重复成像研究与之前的检查结果相同。他入院并进行了换血，输血后血红蛋白 S 为 8.3%。他每天服用低剂量（81 毫克）阿司匹林。目前，脊髓梗塞后 20 个月，他的病情没有变化。
讨论
与一般人群中的脑梗塞相比，脊髓梗塞并不常见，最常见的原因是主动脉夹层瘤或主动脉手术 [7,8]。对于镰状血红蛋白患者来说，严重的脊髓梗塞似乎是一种更为罕见的神经系统并发症。据我们所知，目前只有两例患者报告了这种病症，目前均已去世 [4,5]。值得注意的是，我们患者的放射学检查结果之前已在放射学杂志上发表，重点介绍了弥散加权图像，但在本报告中，我们描述了临床细节和患者的后续病程 [6]。
1970 年有一份病例报告，报告称一名 59 岁的牙买加妇女疑似患有镰状细胞病，几年来病情恶化，几乎完全截瘫，尸检后发现颈部脊髓轻度肿胀，胸椎和腰椎脊髓节段萎缩 [4]。作者指出，她的脉管系统和神经组织没有明显动脉粥样硬化或退行性疾病的痕迹，虽然脊髓坏死区域没有血栓形成血管，但有许多动脉和静脉因异常形状的镰状红细胞而扩张 [4]。 1980 年的一份病例报告描述了一名 19 岁的非裔美国镰状细胞病患者，他突然出现四肢瘫痪，尸检结果显示患者有多处陈旧性局灶性融合性梗塞，涉及大脑皮层和皮层下白质，以及颈段、胸段和上腰段脊髓 [5]。这些病例报告中没有关于其他潜在危险因素（包括任何血栓形成异常）的文献数据，因为这些因素在 1970 年和 1980 年代并不常见。
现有报告已探寻了Ⅴ型莱顿因子与镰状细胞病并发症之间的关联，但没有

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