一名 14 岁女性出现发热、皮疹、淋巴结肿大和全血细胞减少症：病例报告
抽象的
抗惊厥药物过敏综合征是一种罕见的与芳香抗惊厥药物有关的药物不良反应。这种综合征的症状范围从轻度皮疹到嗜酸性粒细胞增多和全身症状（包括发烧、皮疹、淋巴结肿大、全血细胞减少和多个内脏器官受累）的药物反应。我们的目的是在文献中报告此病例，并让医生在开具抗癫痫药物时注意这种综合征的不常见症状。
一名来自伊朗的 14 岁中东女性患者，既往无病史和过敏史，因新发癫痫发作而服用抗惊厥药后出现发烧、皮疹、淋巴结肿大和全血细胞减少症入院。服用抗惊厥药物后出现高烧、皮疹和淋巴结肿大，而这些症状无法用其他原因解释，这提醒医生可能患有这种综合征。我们的调查显示无需进一步诊断，停药 1 周后，她的症状得到缓解。抗惊厥药物过敏综合征是一种排除性诊断，需要立即停用可疑药物。因此，早期识别可以防止永久性多器官损伤。
氯苯那敏可作为该综合征的简单治疗方法。
背景
抗惊厥药物过敏综合征 (ACHS) 是一种罕见但可能致命的并发症，与芳香族抗癫痫药物有关 [1,2,3,4]。女性更容易受到这种药物反应的影响，这表明性激素在 ACHS 的发病机制中发挥了作用 [3,5,6]。
卡马西平和苯妥英是导致 ACHS 的最常见原因，其次是拉莫三嗪 [7]。
病例介绍
2019 年 1 月 13 日，一名来自伊朗的 14 岁中东女孩因发烧和皮疹被送往新浪医学研究与培训医院。4 周前，她一直很好，但随后又出现了新发全身性强直阵挛性癫痫，脑部 MRI 和磁共振静脉造影 (MRV) 检查结果正常。
脑电图 (EEG) 显示癫痫波；因此，她接受了苯巴比妥和拉莫三嗪治疗。此后她不再癫痫发作。入院时（癫痫治疗后 4 周），她发烧、皮疹瘙痒、厌食、恶心、不适和疲劳持续 1 周。除此以外，她身体健康，没有值得注意的重大既往病史，也没有家族病史。
体格检查：患者神志清醒，定向力良好，意识清楚。左右颈部及腹股沟淋巴结肿大，质地坚硬，无压痛，胸部、腹部、背部及上肢出现红色斑丘疹，但掌跖未受累，发热明显；退热后皮疹不明显。
肺、心脏、腹部、四肢及神经系统检查正常。无肝脾肿大。
入院第一天生命体征为：血压 105/65；体温 38.7（腋下）；脉率 115；呼吸频率 20。入院后立即进行的血液检查显示全血细胞减少：白细胞 (WBC) 3140 个/mm3；血红蛋白 (Hb) 11.8 g/dl；血小板 (PLT) 118,000。
颈部和腹部超声检查显示，右后颈三角（5 × 23 mm）、前颈三角（4 × 25 mm）、后枕部（6 × 15 mm）、下颌下（5 × 14 mm）有多个淋巴结，有回声门，左后颈三角（4 × 8、4 × 11、4 × 18 mm）、前颈三角（2 × 11、3 × 10 mm）有回声门，下颌下（3 × 14 mm）无回声门，肝脏和脾脏大小正常。胸部（肺部和纵隔）和腹部的计算机断层扫描 (CT) 扫描正常，双侧腹股沟淋巴结肿大。心脏超声心动图和心电图 (EKG) 均正常。实验室检查结果总结于表 1 和表 2 中。
我们的第一个诊断是 ACHS，基于服用抗惊厥药后出现的发烧、皮疹、淋巴结肿大和全血细胞减少，因此进行了神经科会诊，将苯巴比妥和拉莫三嗪改为左乙拉西坦。我们的鉴别诊断是病毒感染、胶原血管病、菊池-藤本病和血液系统恶性肿瘤；所有这些都被排除（表 1 和表 2）。在住院的第一周，我们的患者每天间歇性发烧，早上和晚上体温升高至 39.5-40°C，对肠外乙酰氨基酚有反应。此外，她的乳酸脱氢酶 (LDH) 水平升高，而 WBC 和 PLT 降低。实验室评估未显示进一步的诊断。
此外，肿瘤科医生报告的外周血涂片 (PBS) 正常，没有恶性肿瘤。住院第八天，她按照肿瘤科医生的建议接受了颈部淋巴结切除活检，并从手术室回来后每 12 小时服用一次氯苯那敏 4 毫克。第二天，她的发烧和皮疹完全消退，她恢复了健康。
病理学家对淋巴结活检的简要报告如下：两个淋巴结组织的结构扭曲，生发中心缺失，实质内组织细胞和一些成熟淋巴细胞弥漫浸润。观察到两个模糊的肉芽肿形成，由上皮样细胞聚集而成，周围环绕着淋巴细胞圈。有少量（散在）大细胞，具有泡状核和高核质（N/C）比，更可能是免疫母细胞。背景中还有坏死灶和坏死碎片。因此，建议进行免疫组织化学（IHC）。
PAX5、CD5、CD30、CD68 和 Ki-67 的 IHC 结果不支持淋巴瘤。根据病理学家的观点，坏死性淋巴结炎是一种可能的诊断。
住院第 16 天，患者出院，同时接受左乙拉西坦和氯硝西泮治疗。出院后 10 天对她进行了探访。她的临床状况良好，没有任何问题或发烧。她最近的实验室检查显示：白细胞计数为 4260 个细胞/mm3（嗜酸性粒细胞计数正常，如表 1 所示）；血红蛋白为 12 g/dl；血小板为 267,000；乳酸脱氢酶为 388 IU/L；红细胞沉降率 (ESR) 为 23 mm/小时；C 反应蛋白 (CRP) 为阴性。
讨论和结论
ACHS 是一种罕见但严重且可能致命的并发症，与芳香族抗癫痫药物（包括苯妥英）有关。在接受芳香族抗癫痫药物（如卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪、奥卡西平和苯巴比妥以及别嘌呤醇和磺胺类药物治疗的患者中，每 1000 到 10,000 名患者中就有 1 名发生 ACHS。该综合征的死亡率为 10% [1,2,3,4]。
苯妥英钠药物反应最早由 Meritt 和 Putnam 在 20 世纪 30 年代初发现。随后，ACHS 于 20 世纪 50 年代首次被描述 [3,4]。ACHS 是发烧、皮疹和内脏器官受累的三联征 [3]；病例经常被漏报和未被发现 [1,3]。
由于女性，尤其是育龄女性，更容易受到这种药物反应的影响，因此女性性激素可能在 ACHS 的发病机制中发挥了作用 [3,5]。此前已有报道称拉莫三嗪有这种趋势 [6]。
ACHS 具有常染色体显性遗传模式。它是一种 IV 型 T 细胞介导的迟发型超敏反应，患者的兄弟姐妹和其他一级亲属对本病具有较高的易感性 [2,3]。
研究表明，卡马西平和苯妥英是引起 ACHS 的最常见药物，其次是拉莫三嗪 [7]。芳香族抗癫痫药物之间的交叉反应率很高，可能高达 80% [4]。
与 ACHS 相关的因素包括人类白细胞抗原 HLA-A*3101、HLA-B*1502、人类疱疹病毒 6 (HHV6)、人类疱疹病毒 7 (HHV7)、巨细胞病毒 (CMV) 和 Epstein–Barr 病毒 (EBV) [1,3,8,9,10,11]。
药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状 (DRESS) 或药物引起的超敏反应综合征 (DIHS) 等同于 ACHS，即一种严重的特异质反应，其特征各异，但典型症状包括发烧、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（常见）以及其他器官可能受累 [1,2,3,4,7]。严重时，该综合征可能包括肝炎、巨幼细胞性贫血、横纹肌溶解症和动脉炎。
大多数患者在开始服用上述药物后 2 至 6 周会出现反应 [1,2,3]。由于死亡率高，早期诊断至关重要 [2,12]，早期识别可防止永久性多器官损伤 [2]。ACHS 的诊断基于抗癫痫药物暴露史和临床症状。体征和症状通常在开始使用抗惊厥药物治疗后 3 个月内出现，最常在 2 至 6 周内 [2]。当因开始服用抗癫痫药物后 2-6 周出现的体征和症状而怀疑患有 ACHS 时，

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