一名 23 岁男性左肺不张患者接受有针对性的节段性肺复张治疗：病例报告
抽象的
肺不张是肺组织中无法通气的部分，是肺实质（肺泡）塌陷的结果。各种用于膨胀塌陷肺实质的治疗程序，如支气管抽吸和/或标准肺复张操作，并不总是成功的。
我们报告了一例 23 岁克罗地亚男性的病例，该男性颈部左侧有咽旁脓肿，感染扩散至纵隔和胸部左侧，导致左肺大面积肺不张。患者接受了机械通气。我们决定采用一种新方法，将肺动脉导管（由支气管镜引导）置于左下支气管入口处。将肺动脉导管气囊充气以闭合支气管。我们使用另一台呼吸器，以 30 cmH2O 的持续高压单独通气患叶。30 分钟后，我们从左下支气管取出肺动脉导管并将其放置在左上支气管中并重复该过程。我们的方法允许在更长的时间内（30 分钟）持续高压 30 cmH2O 仅对总共五个肺叶中的一个肺叶进行单独通气，而其他四个肺叶则同时以保护性通气模式持续通气。
在我们的患者的病例中，使用肺动脉导管和两个呼吸器被证明是一种成功的方法，可以复张肺不张，同时保持肺段的保护性通气而不会出现肺不张。
背景
肺不张是肺组织中无法通气的部分，是肺实质（肺泡）塌陷的结果。通常，由于长时间处于仰卧位，肺不张出现在肺的下部和后部，这会加剧肺部的炎症过程并导致肺炎 [1]。临床实践中，肺不张可通过自主呼吸期间的支气管抽吸和持续气道正压通气 (CPAP) 或机械通气期间的呼气末正压通气 (PEEP) 治疗 [2]。这两种方法都会影响整个肺实质，包括肺的非肺不张部分。通过将机械通气患者的基本 PEEP 水平增加到 10 或 12 cmH2O，试图防止肺不张，也会出现未受影响的肺泡过度拉伸和胸内压升高的副作用。可能导致非不张性肺实质的气压伤和容积伤，以及因心输出量减少导致的血流动力学不稳定 [3,4]。过去 15 年中，解决肺组织不张的一种更具侵入性的方法是进行肺复张操作（吸气时屏住呼吸），持续 30 至 40 秒，正压为 30 至 40 cmH2O，其中开放的肺泡会更广泛地充气，对封闭的肺泡的影响值得怀疑。
病例介绍
一名 23 岁的克罗地亚男性，无任何重大既往病史，因左侧颈部咽旁脓肿，感染蔓延至纵隔和左侧胸部，被送入我们的重症监护病房 (ICU)。紧急手术包括咽旁脓肿切开、颈部解剖和左侧开胸手术，并切开并引流纵隔和胸部。在 ICU 的术后期间，根据微生物学发现（血液、尿液、支气管肺泡灌洗液和手术期间采集的组织样本），对患者进行镇静、机械通气和抗生素治疗。第一次手术后，从咽旁脓肿中分离出轻度链球菌。在第二次手术中，从纵隔和颈部拭子伤口中分离出葡萄球菌。从一开始（入住ICU时），患者就接受美罗培南和利奈唑胺治疗。在治疗的第二周，他开始出现由多重耐药铜绿假单胞菌引起的肺部院内感染，接受头孢他啶/他唑巴坦3×3 g静脉注射治疗。在接下来的10天里，颈部和胸部的对照计算机断层扫描（CT）显示纵隔浸润进展和左侧机化胸腔积液形成，需要额外手术。由于在ICU治疗的第二周左肺肺不张持续存在，进行了数次支气管镜检查及支气管抽吸和肺复张操作。在撤机手术之前和之后，使用小口径胸膜导管和Seldinger技术多次引流残留胸腔积液。患者发病第 30 天，停用镇静剂，患者立即苏醒。患者血流动力学稳定，准备撤机，撤机在接下来的 24 小时内成功完成。当患者拔管并开始自主呼吸时，我们加强了主动物理治疗，并结合使用咳嗽辅助装置（CoughAssist E70；飞利浦伟康，德国汉堡）。撤机后，患者完全清醒，血流动力学稳定，血压 115/70 mmHg，心率为 86 次/分钟，体温为 36.7°C。患者自主呼吸正常，血氧饱和度（SpO2）为 94%，吸入氧浓度（FiO2）为 50%，氧分压（PaO2）为 9.19 kPa，二氧化碳分压（pCO2）为 5.7 kPa，PaO2/FiO2 比值是 138，但左侧胸廓几乎未见隆起，同侧未闻及呼吸音。
我们进行了肺部超声检查，结果显示患者在 ICU 住院第 34 天时左下叶大部分和上叶后部肺不张。我们使用电阻抗断层扫描（Dräger PulmoVista 500；德国吕贝克德尔格）作为超声检查的额外诊断支持，结果证实左肺大部分空气入口减少。最后，根据当地协议，我们进行了胸部 CT 扫描，结果证实了之前的发现：左下叶完全肺不张和左上叶严重肺不张（图 1）。
图 1
患者入住重症监护室第 34 天的胸部计算机断层扫描
我们决定采用一种新方法，即在尊重各种机械通气基本原则的基础上，利用不同的单肺通气经验。我们的试验被我们称为“靶向分段复张”，这是我们为避免对我们年轻患者实施危及生命的肺实质切除手术而做出的最后尝试之一。他入院时的急性生理与慢性健康评估 II (APACHE II) 评分为 7，入院时的序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分为 6。在我们实施分段复张操作的前一天，他的 APACHE II 评分为 12，SOFA 评分为 6。分段复张操作前一天他的降钙素原水平为 0.171 μg/L。
患者接受镇痛镇静，插上 Univent 8.5 毫米管（集成支气管内阻断器的管；Vitaid，美国纽约州刘易斯顿），并进行机械通气。我们移除支气管内阻断器，并用肺动脉 (PA) 导管替换。在支气管镜的帮助下，使用通过支气管镜工作通道的环路，将 PA 导管置于左下支气管入口处，并充气 PA 导管球囊以实现支气管闭合。使用适当的连接器，我们将 PA 导管连接到第二台呼吸机（Dräger Evita 2），并在 CPAP 通气模式下施加 30 cmH2O 压力的 30% 含氧空气 30 分钟。决定将压力设为 30 cmH2O 是基于以下事实：高于 35 cmH2O 的压力与气压伤和气胸的临床表现有关 [5]。使用 Dräger Evita XL

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