4月龄婴儿13价肺炎球菌结合疫苗注射部位皮肤坏死性肉芽肿性巨细胞反应1例
抽象的
已获许可的疫苗中经常加入佐剂（例如铝盐）以增强宿主的免疫反应。此类疫苗包括肺炎球菌结合疫苗、白喉-破伤风/无细胞百日咳疫苗、破伤风-白喉/无细胞百日咳疫苗、乙型肝炎疫苗、某些乙型流感嗜血杆菌疫苗、甲型肝炎疫苗和人乳头瘤病毒疫苗。这些制剂与复杂的局部不良事件有关，尤其是皮下或皮内注射与深部肌肉注射相比。我们描述了 13 价肺炎球菌结合疫苗注射部位的严重炎症反应。
一名 4 个月大的阿拉伯男婴在注射第二剂 13 价肺炎球菌结合疫苗的部位（右前大腿）出现了皮肤坏死性肉芽肿性巨细胞反应。Ziehl-Neelsen 和过碘酸希夫试验均为阴性。该反应可能是由于肌肉注射不当造成的，因为第一剂（2 个月大时）和第三剂（10 个月大时）均未出现任何问题。
皮肤坏死性肉芽肿反应是 13 价肺炎球菌结合疫苗的严重并发症。医护人员需要将这种制剂注射到肌肉深处。完成疫苗系列是一种可接受的选择。鼓励医生报告在出现不良事件后完成疫苗系列的经验。
介绍
7 价肺炎球菌结合疫苗 (PCV7) 的推出使侵袭性肺炎球菌疾病的发病率大幅下降。然而，出现了非疫苗血清型。随后开发了 13 价肺炎球菌结合疫苗 (PCV13)，目前在许多国家使用[1]。
PCV13 的安全性与 PCV7 相似。局部反应很常见，包括压痛（47%）、肿胀（29%）和发红（36%）。这些不良事件通常较轻微，在婴儿系列的任何剂量后都会发生[2]。
我们描述了注射第二剂 PCV13 疫苗的部位出现严重的皮肤炎症反应。该报告旨在提高疫苗接种安全性。
病例介绍
一名 4 个月大的阿拉伯男婴，之前身体健康，在注射第二剂 PCV13 疫苗后，注射部位（右大腿前部）出现逐渐肿胀、发红和僵硬的症状。接种疫苗后 24 小时内症状明显，并迅速发展至髌骨前区域。3 周时，他的膝盖前部临床症状非常明显（图 1），促使他排出病变。抽吸物（10 毫升）产生无菌脓液（革兰氏染色和细菌培养均为阴性）。尽管如此，他还是接受了氟氯西林经验性治疗。
图 1
接种十三价肺炎球菌结合疫苗三周后病变的放射图像。图A：右膝X光显示前部积液。图B：右膝超声检查显示由于积液导致膝盖前部肿胀（横向测量为 2.9 厘米，前后测量为 1.5 厘米）。
8 周时，患者进行了第二次引流，并进行了开放性皮肤和软组织活检。检查结果显示硬结性红斑，这是一种肉芽肿性炎症，伴有纤维素样和干酪样坏死（图 2）。Ziehl-Neelsen 和过碘酸希夫染色（分枝杆菌和真菌的特殊染色）均为阴性。革兰氏染色显示 3+ 脓细胞，无微生物。伤口细菌培养显示 1+ 肺炎克雷伯菌，被认为是继发感染。患者接受了口服头孢克肟治疗。
图 2
组织病理学。面板A：低倍视图（4×）：皮肤组织切片显示角化过度（*）、表皮棘层肥大（增厚，三角形）和炎症性真皮突起（星号）。面板B：中倍视图（20×）：真皮肉芽肿形成，伴有多核巨细胞（箭头）。面板C-D：高倍视图（40×）：肉芽肿性巨细胞炎症反应，上皮样组织细胞集合与淋巴细胞混合，周围有多核巨细胞。
10 周后，该区域的情况有所好转；肿胀和其他临床症状正在消退。他在 10 个月大时接种了第三剂 PCV13，注射过程很顺利。
讨论
PCV13 引起的这种长期且有害的炎症反应的确切机制尚不清楚。已获许可的疫苗（包括 PCV13）中经常加入铝盐等佐剂，以增强宿主的免疫反应[3]。这些佐剂引起的局部反应（例如肉芽肿形成）相对常见[4]。
Bordet 等人曾报道过在之前注射含氢氧化铝的疫苗 Tetracoq®（破伤风、白喉、百日咳博德特氏菌、脊髓灰质炎病毒）的部位出现皮下结节并伴有坏死性肉芽肿反应的病例[5]。还报道了几例在接种白喉-破伤风/无细胞百日咳/脊髓灰质炎+Hib 疫苗后出现持续性瘙痒性皮下结节（持续数年）和对铝过敏的病例[6]。一项针对猪的研究一致表明氢氧化铝可引起肉芽肿反应[7]。
美国儿科学会建议，含有佐剂的疫苗（例如，建议肌肉注射的疫苗中含有的铝，包括

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