冲浪板刺穿舌根至上咽部后出现“无法通气、无法插管”的情况：病例报告
抽象的
冲浪是一项越来越受欢迎的活动，冲浪相关的伤害也随之增加。然而，据我们所知，尚无冲浪者发生上呼吸道穿透性损伤的报道。我们介绍了冲浪板鳍穿透颈部后出现的“无法通气，无法插管”的情况。
一名原本健康的 29 岁日本男子被大浪卷离冲浪板，左下颌骨、舌根和右上咽被冲浪板鳍刺穿。他因口腔大量出血而出现严重低血容量性休克。由于上呼吸道出血加重和上呼吸道解剖结构扭曲，直接喉镜检查失败，手动通气也失败。立即实施开放式环甲膜切开术，随后进行手术探查，结果显示其舌根大面积消融，舌动脉撕裂。经过彻底止血和重症监护后，他回家了，没有留下后遗症。
长而半锋利的冲浪板鳍不仅造成大面积的挤压性上呼吸道损伤，还造成尖锐的血管损伤，导致呼吸道困难。此案例表明，冲浪损伤可能引发危及生命的呼吸道紧急情况，对冲浪者和医疗保健专业人员都是一种警示。
背景
冲浪是一项越来越受欢迎的户外活动，全球有超过 1000 万冲浪者 [1]；然而，这项运动并非没有风险。据估计，冲浪相关损伤的发生率为每 1000 天 3.5 至 6.6 起 [2,3]。因此，医疗保健专业人员很可能会遇到冲浪相关创伤患者。先前的报道描述了冲浪相关颅面创伤 [4,5,6]、眼部损伤 [7]、脊柱损伤 [4,5,6,8] 和肌肉骨骼损伤（包括扭伤、脱臼和骨折 [4,5,6]）的特征。然而，据我们所知，尚无报道描述冲浪板造成的穿透性上呼吸道损伤。
我们介绍一例冲浪者的案例，他的左下颌骨、舌根和右上咽部被冲浪板的鳍刺穿。由于上呼吸道扭曲和大量出血，手动通气和气管插管 (ETI) 都极其困难。我们描述了冲浪板相关上呼吸道创伤的特征和气道管理经验。
病例介绍
一名 29 岁的日本男子，之前身体健康，是一名经验丰富的冲浪手，被大浪卷离冲浪板。他摔倒在自己冲浪板的半尖鳍上，冲浪板刺穿了他的左下颌区域，直达右上咽部。他被送入我们的急诊科 (ED) 时，面色苍白，明显很痛苦。体格检查发现，他的口腔有活动性出血，左下颌骨上方有裂伤。手动加压止血无效，他出现了严重的低血容量性休克。急诊科记录的他的初始生命体征如下：体温 34.5 °C；心率 126 次/分钟；血压 72/40 mmHg；呼吸频率 30 次/分钟；经皮氧饱和度 (SpO2) 93%（通过非再呼吸面罩以 10 L/分钟的速率吸入氧气）。他躁动不安，格拉斯哥昏迷量表上的意识水平为 9（E2V2M5）。他的四肢凉爽潮湿，但无明显创伤。他身材发育良好，但没有短颈或小颌畸形，也没有张口受限的迹象。他的环甲膜可触及，没有颈部畸形。他的体格检查，包括胸部、腹部和骨盆的评估，其他方面均正常。他没有用药或过敏史。计算机断层扫描显示穿透性软组织损伤从他的左下颌骨延伸到颞骨的右侧茎突（图 1；固定气道和颞骨止血后获得的图像）。血气分析（通过非再呼吸面罩以 10 L 氧气/分钟进行）显示低氧血症和呼吸性以及代谢性酸中毒：pH 值为 7.二氧化碳分压（pCO2）48.0 mmHg（6.4 kPa）；氧分压（pO2）66.6 mmHg（8.9 kPa）；碳酸氢盐（HCO3−）22.8 mmol/L；血碱过剩−3.0 mmol/L。实验室数据显示贫血（血红蛋白9.5 g/dl；血细胞比容28.5%）和凝血酶原时间延长（标准值的百分比60.2%）。
图 1
计算机断层扫描显示左下颌骨和右颞骨茎突区域有空气（白色箭头），表明颈部穿透性损伤延伸至颅底
结合这些发现，最可能的诊断是左下颌区穿透伤引起的低血容量性休克，伤势已到达患者的右颅底，相当于颈部 III 区穿透伤 [9]。血气分析证实存在低氧血症，可能加剧了组织灌注不足。
显然需要立即进行确定性气道管理和手术止血。由于强烈预测该病例会出现困难气道，因此在尝试 ETI 之前准备好了手术气道装置。由于患者焦躁不安且不太可能耐受该手术，因此未考虑在局部麻醉下进行气管切开术。静脉注射芬太尼 (1 μg/kg) 和氯胺酮 (1 mg/kg) 后，进行直接喉镜检查；然而，由于上气道扭曲和大量出血，无法确认其会厌的任何部分 (Cormack-Lehane 4 级视图)。这次尝试导致他的上气道进一步恶化和出血增加，因此继续手动通气失败。立即进行快速四步环甲膜切开术 [10]，使用带袖套的气管插管（内径 6.5 毫米）建立了确定性气道。该技术在 40 秒内完成，并允许放置口咽纱布填塞物和急性止血。在环甲膜切开术之前和期间，使用双手技术通过 Jackson Rees 回路给予氧气（10 升/分钟）；然而，在我们建立明确的气道之前，SpO2 降至 <80%。幸运的是，没有发生其他与气道相关的不良事件，包括心脏骤停、心律失常和低血压。
探查发现左侧二腹肌、下颌下腺、舌肌断裂（图2a），左侧舌根及右侧腭扁桃体大面积破碎，伤口从左下颌下间隙延伸至右侧咽旁间隙（图2b），无颅底骨折及脑脊液漏。出血主要来源于舌动脉锐器断裂，舌根及腭扁桃体切除处亦有渗血，舌根及腭扁桃体结扎后电凝。在充分冲洗及伤口修复后，环甲膜切开术改为气管切开术。术中出血量1005ml，输注浓缩红细胞18单位、新鲜冰冻血浆10单位、浓缩血小板20单位。这些程序完成后，他被送入我们的重症监护室，继续进行控制通气。
图 2
冲浪板鳍导致颈部穿透伤的手术发现。a通过手术探查了由冲浪板鳍从左下颌区域进入而造成的伤口。白色箭头表示破裂的左二腹肌和舌肌。b口腔视图。冲浪板鳍穿透右侧软腭（白色箭头）并到达右侧咽旁间隙
住院第 3 天停止机械通气。第 10 天成功拔除气管切开管，然后缝合气管切开部位。第二天，我们的患者报告吞咽困难，这归因于舌下神经损伤。经过积极的康复治疗后，他能够进食和饮水，不会窒息或咳嗽，住院第 22 天无需护理即可出院回家。2 个月后的门诊随访中，吞咽困难已完全消失，并且他没有紧急手术气道相关并发症，包括声音嘶哑或声门下狭窄。
讨论
我们描述了该患者冲浪板相关上呼吸道穿透性创伤的特征以及随后的气道管理。冲浪导致的头部和颈部损伤已广为人知 [4,5,6]。然而，这些损伤通常是表皮撕裂伤、颅骨和面部骨折或颈椎损伤 [4,5,6]。此病例为有关冲浪损伤后可能发生的危及生命的气道紧急情况的文献增添了新内容。
长而半锐利的冲浪板鳍造成了大面积的上呼吸道挤压性病变和锐利的血管裂伤。前者涉及左舌根和右腭扁桃体，类似于其他半锐利物体（例如树枝 [11]、金属片 [12] 和电线 [13]）的刺伤。反复尝试 ETI 可能会导致气道完全阻塞，后果不堪设想。事实上，对于我们的患者，一次直接喉镜检查尝试加剧了上呼吸道出血，并且使得进一步的手动面罩通气变得不可能。我们的患者还因舌动脉锐利裂伤而出现大量上呼吸道出血，这使得无法使用声门上气道装置、视频喉镜或柔性纤维支气管镜。这种情况下唯一的选择是紧急手术气道。Cogbillet al. [14] 报告称，8% 的严重上呼吸道出血患者需要紧急环甲膜切开术，6% 的患者需要气管切开术。正如本病例和他们的研究所示，医护人员在尝试对未控制的口咽出血患者进行 ETI 之前，应做好紧急手术气道准备。
我们采用了快速四步法 [10] 为患者建立确定的气道。Hillet 等人描述的探条辅助环甲膜切开术可能比快速四步法更快、更容

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