“Y”型吻合术，解决静脉吻合疑难问题的方法：病例报告及文献综述
抽象的
下唇鳞状细胞癌是头颈癌的重要亚型，约占 25-30% 的病例。传统的手术方法（如一期缝合）在处理大面积唇肿瘤切除术方面存在局限性。外科技术（尤其是游离皮瓣）的最新进展在解决这些挑战方面已显示出良好的效果。Y 形吻合术是一种创新方法，旨在提高微血管游离皮瓣手术的效率，从而改善唇癌重建效果。
一名 77 岁的波斯男性患有下唇鳞状细胞癌，接受了 2 cm 安全范围的肿瘤切除术、双侧颈部解剖和使用右前臂游离皮瓣进行的唇重建。手术采用了 Y 形吻合术以改善静脉蒂的结果。
本例中，我们决定不打开第一个吻合口，而是将第二个吻合口添加到侧吻合口，为静脉吻合口提供两个血管支撑。Y 型吻合口使手术更加容易，并减少了因血管大小不匹配而引起的并发症。
介绍
头颈癌是全球第六大常见癌症类型 [1]。在头颈癌中，口腔癌是一种常见形式，下唇鳞状细胞癌 (SCC) 占病例的 25% 至 30% 以上 [1,2]。唇部鳞状细胞癌的风险因素包括男性、高龄、白皙皮肤、从事农业和渔业等职业时长时间暴露于阳光或紫外线 (UV)、吸烟和饮酒，以及病毒因素，例如人乳头瘤病毒 (HPV) 16 和 24，以及疱疹病毒 (HSV) 1 和 2 [2,3]。尽管存在这些风险，但 LSCC 通常具有较高的存活率 [4]。
过去二十年，科技、手术技巧和解剖学理解的进步改善了头颈癌的治疗 [5]。因此，唇癌的手术方法也取得了显著进展，手术决策主要取决于肿瘤的大小和位置 [6]。
唇癌重建有不同的方法，包括原发性闭合和游离皮瓣 [2,7]。虽然原发性闭合具有疤痕组织较少和美容效果好的优点，但它可能不适合需要大面积唇部切除的病例 [7,8,9]。在需要修复下唇重大缺损的情况下，应采用不同的方法，例如游离皮瓣，因为缺损无法原发性闭合 [9,10]。
游离皮瓣于 1959 年首次被描述，从那时起，游离皮瓣就成为头颈部癌症肿瘤切除术后大面积缺损功能和美观重建的金标准 [11,12]。血管吻合是显微血管游离皮瓣手术中至关重要的一步，为使手术成功，必须密切监测皮瓣以避免皮瓣失败 [13]。皮瓣失败的最常见病因是术后立即发生，而游离皮瓣的血管分布完全依赖于蒂。显微血管吻合不当可导致皮瓣血管蒂机械性阻塞，从而导致皮瓣失败 [14]。几乎所有显微血管外科医生都会面临的情况之一是，他们无法明确确定吻合最终是否有效。任何显微血管外科医生都需要具备两个术前要求，一是熟悉此类手术的不同技术，二是深入了解血管解剖 [15]。在这种情况下，大多数外科医生决定重复吻合，这需要更长的时间，而且血管和皮瓣损伤的可能性更高。有时，他们选择在进一步密切观察后保留吻合，但这也有风险。本文报道了 Y 形吻合，即三条血管之间的端对端吻合，实际上是将第二端添加到侧吻合口，以形成主要的可疑端对端连接，而不是重新进行给定的手术。
病例报告
患者为波斯族男性，77 岁，下唇中线出现 1.5 cm × 1 cm 非溃疡性病变（图 1），病程 5 个月，病变逐渐增大。病变边缘不规则，无卫星病变。检查后发现病变坚硬、无痛，周围皮肤硬化，炎症轻微。颈部检查还发现右侧 2 级有可疑淋巴结，经计算机断层扫描 (CT) 扫描证实（图 2）。其余口腔检查正常。
图 1
手术前
图 2
术前CT扫描
患者过去 50 年来一直从事农民工作，有吸烟史（50 年），不饮酒。此外，活检是在患者来到私人诊所前约 3 个月进行的，报告为高分化 (SCC)。
他的治疗计划是切除鳞状细胞癌，安全范围为 2 cm，双侧颈清扫术（右侧根治性颈清扫术和左侧肩胛舌骨上颈清扫术）[16]，并通过右前臂游离皮瓣（RFFF，即中国皮瓣 [17,18]）重建下唇（图 3）（请注意，该病例为右利手）。因此，用从右腹股沟切取的分层皮片覆盖供区，然后一期缝合。游离皮瓣的动脉蒂也取自桡动脉。手术前还进行了 Allen 测试 [19]（图 4），静脉蒂取自头静脉。没有取神经移植。随后将动脉蒂吻合到面动脉（端对端），静脉蒂吻合到面静脉（端对端），这是值得怀疑的。因此，外科医生决定在同一蒂上添加另一侧吻合口末端，而不是重新进行连接（图 5、6）。中位随访时间为 6 个月至 1 年，无局部区域复发。术后随访检查中皮瓣成功存活。值得注意的是，没有观察到相关并发症，例如需要再次探查、静脉血栓形成、血肿、瘘管、感染或部分或全部皮瓣坏死。
图 3
手术后
图 4
艾伦试验
图 5
吻合步骤
图 6
后续行动
讨论
在游离皮瓣重建显微外科手术的挑战中，当面临血管吻合是否充分的不确定性时，医生通常有三个主要选择需要考虑和评估：重新做吻合、增加第二个吻合或采取等待观察的态度。
每种方法都有各自的优缺点；重做策略虽然是一种潜在的解决方案，但也有其缺点 [20]。它可能很耗时，导致外科医生和医疗团队都感到疲劳。此外，它还延长了手术和麻醉时间，而打开缝合线可能会损伤两侧的血管末端，这并不是理想的情况。缩短和更新血管移植物也可能​​存在问题，尤其是在处理短蒂时 [6,20] 第二种选择是增加第二个吻合口，这也很耗时，而且并不总是可行的，因为外科医生通常只为每根静脉和动脉准备一个蒂，这限制了第二个可行选项的可用性。第三种策略是等待观察的方法，这可能会导致在微血管手术中浪费宝贵的时间，可能增加在短时间内进行第二次手术的风险和情绪压力 [20,21]。
然而，Y 型吻合术是一种潜在的替代方法，除了耗时方面，它的优点是可以减轻上述许多缺点 [22]。然而，它也有自己的缺点，包括在端到端吻合后不久有损伤接受血管侧壁的风险，以及可能诱发湍流，从而影响正常的线性血流 [23,24]。
Miao 等人对一名 44 岁的舌鳞状细胞癌复发男性患者进行了复杂的头颈部重建手术。该患者有接受改良根治性颈淋巴清扫术和挽救性放化疗的病史。这种先前的治疗在手术中带来了重大挑战，特别是在选择合适的受体血管和处理血管直径的差异方面。手术团队利用股前外侧 (ALT) 游离皮瓣解决了这些重建困难。他们采用了创新的 II-Y 形技术进行关键的血管吻合，该技术以其在血管耗竭区域的有效性而闻名。事实证明，这种技术是一种有效的方法，可以适应先前手术和放疗造成的血管直径有限 [25]。
Scaglioniet al. 在一项 98 例患者的回顾性研究中，比较了“Open-Y”技术与传统技术在游离组织移植重建中的应用。“Open-Y”组皮瓣成功率更高（100% 对比传统组 96.5%），并发症更少（10% 对比传统组 31%）。虽然“Open-Y”组的尺寸差异率略高，但总体结果明显更好 [26]。
Chenet al. 还对 337 名头颈部重建患者中 STA 与供体动脉端端吻合术的“Open-Y”技术与传统技术进行了比较。结果显示，“Open-Y”组的皮瓣成功率高达 98.6% (71/72)，与传统组 (97.4%; 245/252) 相近。然而，“Open-Y”组的尺寸差异率明显较高 (66.7% 对比传统组 11.7%)。两组动脉吻合口相关并发症没有显著差异 (1.4% 对比 4.2%)。两组的其他并发症表现相似 [23]。
在他们的研究中，Boeckxet al.彻底研究了 Y 形吻合术的临床应用，明确专注于各种皮瓣类型的静脉吻合术，包括股薄肌、背阔肌、腹直肌等。值得注意的是，在总共进行的 60 次 Y 形吻合术中，他们取得了令人印象深刻的 95% 的成功率 [24]。
显微血管吻合术需要仔细考虑受体区解剖结构、皮瓣蒂解剖结构和皮瓣血流量等因素。由于临床情况各异，目前尚无通用的显微血管吻合技术，外科医生需要根据每个病例的独特特点选择最合适的方法 [24]。
Y 形吻合术是一种创新且用途广泛的技术，其可靠性和通畅率与传统方法相当。未来的研究应涵盖更多病例，以更深入地了解其有效性和潜在并发症，从而进一步完善其在显微血管手术中的应用 [24,26]。
结论
静脉和动脉的显微外科吻合是游离皮瓣手术的一个

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